一例急性多发肺梗死内科诊治体会

张云燕 陈丽星

病例讨论

一例急性多发肺梗死内科诊治体会

张云燕 陈丽星

肺梗死； 诊治

Pulmonary infarction； Diagnosis and treatment

1 病例资料

患者男性，63岁，因反复胸痛、胸闷5年，再发加重20 d，于2014年9月18日15∶00入院。5年前因胸闷、胸痛到我院就诊，冠脉造影检查示：LAD中段狭窄20%～30%，诊断“冠状动脉粥样硬化”，经治疗好转。出院后长期服用阿司匹林肠溶片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂。20 d来无明显诱因出现心前区疼痛，每次持续30 min后自行缓解。既往有“痛风性关节炎”20年病史，长期服用秋水仙碱片、别嘌呤醇片、强的松片。有吸烟史40年。入院查体：血氧饱和度94%（未吸氧状态下），体温36.5℃，脉搏 88次/min，呼吸20次/min，血压114/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。一般情况及精神可。双肺呼吸音减低，未闻及啰音。心界无扩大，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿，右侧足背动脉较左侧减弱。入院心电图示：窦性心律，V2～V4导联ST段水平型压低0.05 mV。急诊心肌酶肌酸激酶同工酶1.65 ng/ml（正常参考值＜5.0 ng/ml），肌钙蛋白0.013 ng/ml（正常参考值＜0.06 ng/ml），总胆固醇3.38 mmol/L（正常参考值＜5.72 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.73 mmol/L（正常参考值＞0.9 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.48 mmol/L（正常参考值＜3.33 mmol/L）；血常规、肝肾功正常。入院诊断考虑“冠心病（不稳定型心绞痛可能）”。给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、美托洛尔缓释片冠心病二级预防治疗。同时患者关节疼痛发作，给予双氯芬酸钠片口服对症治疗。完善胸片、心脏彩超检查。拟择期行冠脉造影，必要时行支架植入术。入院后第2天心脏彩超报告：右房、右室内径增大，极重度肺动脉高压致右室前壁增厚（据TP估测肺动脉收缩压为104 mm Hg），右房内径44 mm，右室内径27 mm，LVEF 62%。胸片示：肺动脉段突出。患者既往无肺部疾病史，心脏彩超发现极重度肺动脉高压，用“冠心病、心绞痛”难以解释患者出现的极重度肺动脉高压。追问病史，患者在家因关节疼痛卧床，结合复查未吸氧血氧状态下血氧饱和度85%，体检右侧足背动脉较左侧减弱，高度怀疑“肺动脉血栓栓塞症”。立即给予急诊凝血功能及D-二聚体检测、动脉血气分析等生化检查，以及双下肢超声血管、肺血管CTA检查。实验室检查回报：D-二聚体定量3.8 ng/ml（正常参考值＜0.5 ng/ml），纤维蛋白/纤维蛋白原20.5 ng/ml（正常参考值＜5.0 ng/ml），肌钙蛋白0.015 ng/ml（正常参考值＜0.06 ng/ml）正常；动脉血气分析PO250 mm Hg，PCO235 mm Hg，提示低氧血症；心电图动态变化。床旁彩超报告：①右下肢腘静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成（急性期）；②双下肢动脉硬化性改变并多发硬斑形成。肺动脉CT血管造影回报：①双肺多发肺栓塞（左肺动脉主干、左肺上动脉、左肺下动脉及右肺上动脉部分分支内见多发充盈缺损，右肺下静脉内见条索状充盈缺损）；②左肺下叶少许渗出；③右肺中叶小结节（患者溶栓前肺动脉CTA表现见图1）。结合以上辅助检查明确诊断：①双肺多发性肺栓塞；②Ⅰ型呼吸衰竭；③冠心病、不稳定型心绞痛可能；④右下肢静脉血栓形成；⑤痛风性关节炎。当日夜间出现胸闷、呼吸困难加重，血压70/40 mm Hg，血氧饱和度监测78%，心率68次/min，考虑为急性双肺多发性肺梗死并心源性休克。患者为高危患者，有溶栓指征。停用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板药物，给予生理盐水50 ml+阿替普酶针剂50 mg微量泵入，25 ml/h，2 h内泵完进行溶栓治疗。同时给予多巴胺注射液静滴维持血压。给予安静吸氧，卧床休息，心电、血压、血氧饱和度监测，维持水盐电解平衡，对症、支持治疗，并给予华法林片口服抗凝治疗。经治疗后患者胸痛、胸闷消失，体检双肺未闻及啰音。溶栓后第5天复查心脏彩超：右室内径增大，中度肺动脉高压致右室前壁增厚，右房内径38 mm，右室内径25 mm，LVEF 52%。据TP估测肺动脉收缩压46 mm Hg，与2014年9月19日比明显降低。右房内径恢复正常。患者病情明显好转，无出血倾向。调整华法林用量为3 mg，INR值2。治疗10 d后好转出院。

图1 患者溶栓前肺动脉CTA表现

2 讨论

肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一组临床综合征。深静脉血栓是引起肺动脉栓塞的主要血栓原因，尤其以下肢静脉血栓多见。高危急性肺栓塞易导致血流动力学不稳，患者死亡率达50%左右，及时正确的诊断与治疗可使死亡率下降到＜7%[1]。2014年ESC发布了新的肺栓塞治疗指南，对肺栓塞的诊断及治疗进行了进一步规范及明确了危险分层，给临床诊断及治疗带来了清晰的诊断和治疗思路。新版指南进一步强化了危险分层的概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、计算机断层摄影术（CT）和生物标志物，确定患者的危险分层水平；根据危险分层水平，决定下一步诊断和治疗策略[2]。2014年ESC发布的新指南[3]首先根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的患者分为高危和非高危。新指南给出了明确的定义，低血压定义为收缩压＜90 mm Hg，或收缩压下降≥40 mm Hg，持续 15 min，而非新发的心律失常、低血容量或脓毒症导致。对于高危患者，强调尽早行肺动脉CTA明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（证据级别ⅠB）。新版指南简化了肺栓塞严重指数（PESI）评分，将PESI评分纳入危险分层。简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉率≥110次/min、收缩压＜100 mm Hg和动脉血氧饱和度＜90%共6个评分项目，每项计1分，共计6分。简化PESI评分：0分提示30 d的病死率为1．0%；≥1分提示30 d的病死率为10．9%。根据简化PESI将性肺栓塞非高危患者进一步分为中危（简化PESI≥ 1）和低危（简化PESI=0）；其中根据有无右心室功能不全及标志物阳性把中危进一步分为中高危和中低危。对于中高危患者需密切监测，早期发现休克或低血压征象，及时评估患者病情，以便及时开始补救性再灌注治疗,首选溶栓治疗。对于低危的患者可以考虑早期出院，在门诊进行监护和抗凝治疗（证据级别ⅡaB）。新指南明确肺栓塞高危及中高危观察出现休克和低血压为溶栓的适应证。明确指出溶栓禁忌证：①绝对禁忌证：出血性中风或不明原因中风；缺血性卒中6个月内；过去1个月内胃肠道出血；已知出血风险；严重创伤手术头部外伤3周内；中枢神经系统损伤或肿瘤。②相对禁忌证：短暂性脑缺血发作6个月内；口服抗凝治疗；孕期或产后1周；非压缩性的穿刺部位；有创伤性复苏；难治性高血压（收缩压＞180 mm Hg）；进行性肝病；感染性心内膜炎；活动性消化性溃疡。而溶栓的绝对禁忌证在高危肺栓塞患者人群及危及生命时可变为相对禁忌证。对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可以行外科肺动脉血栓切除术（证据级别ⅠC），也可以行经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（证据级别：ⅡaC）。

该例患者为老年男性，有痛风性关节炎病史，长期服用激素治疗，同时因关节疼痛长期卧床，均为肺动脉栓塞危险因素。同时患者有胸痛、胸闷、气促症状，心脏彩超发现极重度肺动脉高压，动脉血气提示低氧血症，高度提示肺动脉栓塞”，及时行肺动脉CTA诊断为急性双肺多发性肺梗死，同时并发心源性休克。该例患者抢救成功的关键在于观察病情仔细，及时发现病情变化，发现并重视危险因素，及时追踪心脏超声、D-二聚体、动脉血气分析异常等检查结果，全面认真分析病情，及时完善检查，明确诊断。并根据“2014 ESC肺栓塞治疗指南”中对高危肺梗死合并心源性休克患者的推荐，对本例患者我们采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓，溶栓效果较好，溶栓后胸痛消失，气促症状明显改善，5 d后复查心脏彩超肺动脉压明显下降，患者无皮肤黏膜出血等出血倾向，无出血并发症，病情短期内明显好转，成功挽救了患者的生命。结合肺栓塞溶栓治疗判断标准[4]，患者好转出院。

急性肺梗死属于内科急危重症，临床症状无特异性，死亡率极高。因此，对于胸痛患者，我们应该注意有无肺梗死的危险因素。重视D-二聚体、动脉血气、心脏超声、双下肢血管超声等辅助检查资料。对高度怀疑肺梗死的患者急诊行肺动脉CTA检查（证据级别ⅠC）。对于高危肺梗死患者，尤其合并心源性休克的患者，早期进行溶栓，可改善患者的症状及预后，降低死亡率。

［1］蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：1315-1365.

［2］熊长明，郑亚国，何建国，等.2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读.中国循环杂志，2014，11：864-866.

［3］Torbicki A，Agnelli G，Danchin N，et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Konstantinides SV.Eur Heart J，2014，35：3145-3146.

［4］中华医学会心血管病学分会，肺血管病学组.中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志，2010，49：74-81.

675000 云南省楚雄市，楚雄市人民医院内三科（张云燕）；昆明医科大学第一附属医院心内科（陈丽星）

陈丽星，E-mail：cheng-l-x@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．023

R563

B

1672-5301（2015）10-0956-02

2015-05-14）