“缘对缘”联合人工瓣环修复术治疗二尖瓣关闭不全42例分析

潘砚鹏 陈红卫 蒋艳艳 詹海波

“缘对缘”联合人工瓣环修复术治疗二尖瓣关闭不全42例分析

潘砚鹏 陈红卫 蒋艳艳 詹海波

目的 总结“缘对缘”联合人工瓣环修复二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的手术效果。方法 回顾性分析2004年1月至2008年12月对42例非风湿性二尖瓣关闭不全患者行“缘对缘”联合人工瓣环修复二尖瓣成形术的临床资料，男性25例，女性17例，年龄12～69（36.42±14.28）岁。其中先天性二尖瓣病变12例，瓣膜退行性病变20例，缺血性二尖瓣关闭不全7例，感染性心内膜炎3例。术前心脏彩超提示：前叶病变27例，前叶+后叶病变17例；二尖瓣返流重度19例、中度至重度14例、中度返流9例。42例患者均在全身麻醉低温体外循环下应用“缘对缘”联合人工瓣环修复术进行二尖瓣成形术。术中应用250 ml注射器向左心室注冰盐水，观察评价成形后二尖瓣返流情况，脱离体外循环后经食管超声心动图观察成形结果。分别测量术前及术后二尖瓣返流面积、二尖瓣开口面积、左房内径及左室舒张末期内径、左室射血分数，研究手术前后二尖瓣返流、心脏大小变化、心功能改善情况。结果 全组无死亡病例，出院时心脏功能（NYHA分级）Ⅰ级32例、Ⅱ级10例。随访39例，随访时间1～60（24.6±18.2）个月。超声心动图提示：术前二尖瓣返流面积为（11.0±3.8）cm2，术后1年无或微量返流13例、轻度返流17例、轻度至中度返流9例、轻度二尖瓣狭窄1例，返流面积为（4.1±1.4）cm2。术前二尖瓣开口面积（4.14±1.54）cm2，术后 1 年为（3.58±1.10）cm2。术前左心房内径为（48.6±12.4）mm，术后 1年为（36.5±9.4）mm。术前左心室舒张末径为（64.3±11.4）mm，术后 1年为（50.6±7.6）mm。术前左心室射血分数为（54.6±6.2）%，术后 1年提高为（63.4±4.0）%。结论 “缘对缘”联合人工瓣环修复二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全手术方法安全、有效，可获得良好的治疗效果。

二尖瓣关闭不全；“缘对缘”二尖瓣成形术； 人工瓣环修复术

二尖瓣关闭不全的发病率约为5万人/年[1]。目前的外科手术治疗二尖瓣关闭不全主要有两种术式：二尖瓣置换术和二尖瓣成形术[2]。二尖瓣置换术虽然能够解决二尖瓣返流情况，但是由于术中植入的人工瓣膜部分或全部破坏了左室张力环及术后抗凝相关并发症等对患者远期生活质量和生存造成了影响。二尖瓣成形术通过修复二尖瓣及其附属结构，最大程度地保留了左室功能，在围手术期病死率、术后抗凝相关并发症及心内膜炎发生率、长期生存率、患者医疗费用及生活质量等方面均优于二尖瓣置换术[3]。我院自2004年1月至2008年12月共对42例非风湿性二尖瓣关闭不全患者实施了“缘对缘”联合人工瓣环修复二尖瓣成形术，取得了良好的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2004年1月至2008年12月，共收治非风湿性二尖瓣关闭不全患者42例。所有患者都有二尖瓣关闭不全，病变以前叶病变为主，同时可以合并二尖瓣后叶和前后交界病变。排除心内膜垫缺损患者。多数患者主诉为活动后心慌、气短、心悸、胸闷，心内膜炎患者均有长期发热病史。术前体格检查均在心尖区闻及2～4/6收缩期杂音，杂音向左腋下传导。患者术前均通过超声心动图明确诊断。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 42例患者均在全身麻醉中低温体外循环下进行手术。正中切口进胸后，上、下腔及升主动脉插管建立体外循环，主动脉根部灌注冷血高钾或冷晶体停跳液，心脏表面置冰屑行心肌保护，经房间沟或右心房-房间隔入路显露二尖瓣，应用“缘对缘”联合人工瓣环修复术进行二尖瓣成形。修复结束后行注水试验评价二尖瓣返流情况，心脏复跳后经食管超声心动图（TEE）评价成形效果。

1.2.2 随访 术后通过电话、信件和门诊复查进行随访。随访内容包括症状、体征、心功能的纽约心脏病协会（NYHA）分级、超声心动图检查等。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13．0统计软件分析处理。计量资料采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2．1 早期临床效果 平均主动脉阻断时间82 min，体外循环时间122 min。术中应用250 ml注射器向左心室注冰盐水评价成形后二尖瓣返流情况，心脏复跳后经食管超声心动图评价成形效果。注水试验结果：二尖瓣无或轻度返流，左心室膨胀满意；食管超声心动图检查瓣膜无明显狭窄及中度以上返流（返流束面积与左心房面积比值及返流束所在部位判断），手术效果满意。住院期间无血栓栓塞、溶血和出血等并发症发生，术后早期无死亡。应用成形环患者出院后常规抗凝治疗半年。出院时心脏功能（NYHA分级）Ⅰ级32例、Ⅱ级10例。

2.2 随访结果 随访1～60（24.6±18.2）个月，随访39例，随访率92.86%。随访患者无栓塞、出血、溶血、肾功能衰竭等并发症，心功能分级NYHAⅠ级30例、Ⅱ级8例、Ⅲ级1例。超声心动图提示：术前二尖瓣返流面积为（11.0±3.8）cm2，术后1年无或微量返流13例、轻度返流17例、轻度至中度返流9例，轻度二尖瓣狭窄 1 例，返流面积（4．1±1.4）cm2。术前二尖瓣口面积（4.14±1.54）cm2，术后1年为（3.58±1.10）cm2。术前左心房内径为（48.6±12.4）mm，术后1年减小为（36.5±9．4）mm，差异有统计学意义。术前左心室舒张末径为（64.3±11.4）mm，术后1年减小为（50.6±7.6）mm，差异有统计学意义。术前左心室射血分数为（54.6±6．2）%，术后 1年为（63.4±4.0）%，差异有统计学意义。见表1。

3 讨论

3.1 术前注意事项 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）于2006年的瓣膜疾病指南中指出，对于二尖瓣脱垂及退行性变导致的二尖瓣关闭不全均应采用二尖瓣修复术进行治疗[4]。二尖瓣成形术包括人工瓣环成形术、瓣体切除术、瓣叶sliding技术、瓣叶折叠、瓣叶修补、“缘对缘”（edge-toedge）技术、腱索和乳头肌修复术等。意大利学者Alfieri等[5]于1995年对299例患者进行二尖瓣修复术，首次报道了“缘对缘”技术。 该技术是将病变瓣叶边缘与正常瓣叶边缘进行缘对缘缝合，以矫正二尖瓣关闭不全。广义的“缘对缘”技术还包括对双瓣叶病变的双孔修复技术和交界部位瓣叶病变的交界旁修补技术。“缘对缘”技术是治疗二尖瓣关闭不全的有效方法，且操作技术容易掌握，但术前必须有精确的超声心动图检查作为保证。我院的方法是术前主刀医师和有经验的超声科医师同时会诊超声检查，明确病变瓣叶的解剖分区、病变程度、瓣口面积、有无合并瓣下结构异常等；对于瓣叶严重钙化、瓣下结构粘连或（和）瓣口面积＜2.5 cm2者，应列为“缘对缘”技术的手术禁忌证[6]。

3.2 术中操作要点

⑴术中应仔细探查二尖瓣返流点，因为二尖瓣的返流点通常并非都是二尖瓣解剖中点，因此术中必须通过反复左室注水，找出正确的缝合点。

⑵前后瓣叶有足够的对合面积和对合高度是保证二尖瓣成形术治疗效果的关键，且可保证远期治疗效果，术中前后瓣叶对合高度应在3～5 mm。

⑶“缘对缘”缝合后会增加瓣叶对合缘的张力，有可能导致缝线断裂、撕脱，因此应从以下几个方面着手：①术中缝合线必须牢固，本组病例采用6-0滑线间断或连续缝合，未带垫片，术后未见有缝线断裂、撕脱等。②术中联合二尖瓣人工瓣环修复可以环缩扩大的瓣环，降低术后瓣叶及瓣环所承受的压力，增加“缘对缘”修复的效果。③对于左室扩大明显、心功能不全者，术后应保持较快的心率，防止心室过度膨胀。前后瓣叶有足够的对合面积和对合高度是保证二尖瓣成形术治疗效果的关键。

3.3 成形效果的判定 术中可根据需要多次行左室注水测量及测瓣器评估。成形术后左心室注水试验是检验成形效果简单可靠的方法。左室注水的目的在于观察有无返流及返流部位、返流程度，判断抗返流效果。注水时应使瓣膜处于自然位置，避免过度牵引。若瓣膜隆起关闭良好，前后叶充分接触，说明手术成功，心脏复跳后一般不会出现轻度以上的返流[7]。“缘对缘”二尖瓣修复术后会造成瓣口面积变小，术中应利用Hegar探子测量瓣口面积。Bhudia等[8]的研究认为，在采用缘对缘技术成形的二尖瓣关闭不全患者中，发生二尖瓣狭窄的危险性相对较小，二尖瓣跨瓣压差平均值很小（3.7 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），且不是渐进性的（P=0.700）。研究发现，只要双孔二尖瓣瓣口有效面积＞3 cm2，舒张期二尖瓣瓣口峰值压差不超过5 mm Hg，就可有效维持二尖瓣的正常功能[9]。尽管瓣口面积较正常生理值低，但是3 cm2的瓣口面积对于健康人是足够的。另外一项研究“缘对缘”二尖瓣修复术的瓣口面积比Carpentier修复法的瓣口面积小（平均2.5 cm2比 2.9 cm2，P=0.018），但两组间在跨瓣压差及运动耐量方面并无显著差异[10]。目前多主张术后瓣口面积不应＜2.5 cm2。心脏复跳后应通过食管超声心动图再次评价成形效果及心脏功能[11]。

3.4 人工环的应用 Maisano等[12]研究指出，“缘对缘”联合应用人工瓣环二尖瓣成形的中期效果优于单纯的“缘对缘”技术。本组患者全部采用此技术，中远期效果良好。人工瓣环选择方面，部分可曲环比硬质全环更好。Kunzelman等[13]发现，当二尖瓣环扩大后，瓣叶及腱索的张力明显增加，而可曲环能使张力减少至正常。另外，Votta等[14]明确指出，使用人工环可以降低由于“缘对缘”缝合而增加的瓣叶张力，如前所述，这在一定程度上也可降低术后瓣叶及瓣环所承受的压力，减少瓣叶撕裂机会。成形环建议应用马鞍环[15]。

总之，“缘对缘”联合人工瓣环修复术操作简便，效果良好，对于二尖瓣关闭不全是一种安全、有效的治疗方法。但我们也应注意，二尖瓣成形技术相对复杂，术前应充分掌握病变性质，术中根据实际探查情况选用合适的成形方法，力求成形满意。对于成形确有困难者，应果断实施二尖瓣置换术。成形术后应注意血压水平的监测，真正做到“严于术前，精于术中，勤于术后”[16]。

表1 患者手术前、后超声心动图指标检测结果比较（±s）

表1 患者手术前、后超声心动图指标检测结果比较（±s）

注：MRA：二尖瓣返流面积；MVA：二尖瓣瓣口面积；LAD：左房内径；LVEDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数。与术前比较，aP＜0.05

时间 M R A（c m2） M V A（c m2） E/A L A D（m m） L V E D D（m m） L V E F（%）术前 1 1.0±3.8 4.1 4±1.5 4 2.0 2±0.6 8 4 8.6±1 2.4 6 4.3±1 1.4 5 4.6±6.2术后 1 年 4.1±1.4 3.5 8±1.1 0 1.5 6±0.7 3 3 6.5±9.4a 5 0.6±7.6a 6 3.4±4.0a

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Association of Edge-to-edge valve repair to artificial ring annuloplasty for mitral valve insufficiency

PAN Yan-peng，CHEN Hong-wei，JIANG Yan-yan，et al.Cardiacsurgery Ward of Zhengzhou No.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450016，China

ObjectiveTo discuss the surgical results of association of edge-to-edge valve repair to artificial ring annuloplasty for mitral valve insufficiency.MethodsThe clinical files of 42 cases of non-rheumatoid mitral valve insufficiency treated by association of edge-to-edge valve repair to artificial ring annuloplasty from January 2004 to December 2008 were retrospectively reviewed.There were 25 male patients and 17 females，with age ranging from 12-69（36.42±14.28）years old.There were 12 cases of congenital mitral valve anomaly，20 degenerative valve disease，7 ischemic mitral valve insufficiency and 3 infective endocarditis.Pre-operation echocardiography revealed：anterior leaflet disease in 27，anterior and posterior leaflet disease in 17，severe mitral valve regurgitation in 19，moderate to severe mitral valve regurgitation in 14，moderate mitral valve regurgitation in 9.All 42 patients

artificial ring annuloplasty associated with edge-to-edge valve repair under routine general anesthesia and hypothermia.During the procedure，cold saline was injected into left ventricle using a 250 ml syringe in order to assess the degree of mitral valve regurgitation following the annuloplasty.After the patient was weaned from cardiopulmonary bypass，transesophageal echocardiography was used to evaluate the results of the annuloplasty.Pre-and post-operative mitral valve jet area，mitral valve orifice area，left atrial dimension and left ventricle di－mension and left ventricle ejection fracture were measured.Data were analyzed using t test.Pre-and post-operative levels of mitral valve regurgitation，dimension of the heart and heart function were studied.ResultsThere was no mortality.Upon discharge，there were 32 patients with NYHA classⅠ，10 ClassⅡ.Thirty nine patients were followed-up，with follow up duration ranging from 1-60（24.6±18.2）months.Echocardiography revealed that pre-operative mitral valve jet area was （11.0±3.8）cm2.One year post-operation，13 cases showed no or trace regurgitation，17 mild regurgitation，9 mild to moderate regurgitation，1 mild mitral valve stenosis，mitral valve jet area （4.1±1.4）cm2.Pre-operative mitral valve orifice area was （4.1±1.4）cm2，and （3.58±1.10）cm2at one year post-operation.Left atrial dimension was （48.6±12.4）mm before the operation and （36.5±9.4）mm at one year post-operation.Left ventricle end diastolic dimension was （64.3±11.4）mm and （50.6±7.6）mm one year after the surgery.Left ventricle ejection fracture was（54.6±6.2）%and（63.4±4.0）%one year after the surgery.ConclusionAssociation of edge to edge valve repair to artificial ring annuloplasty for mitral valve insufficiency is safe and effective，leading to satisfactory surgical results.

Mitral valve insufficiency； Edge-to-edge mitral valvuloplasty； Artificial annuloplasty

450016 河南省郑州市，郑州市第七人民医院心脏外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．021

R654.2

B

1672-5301（2015）10-0948-04

2015-04-10）