对氨基水杨酸异烟肼与异烟肼对复治性肺结核

吴玲芳+尉理梁+陶学芳78

[摘要] 目的 探讨对氨基水杨酸异烟肼与异烟肼对复治性肺结核结核感染T细胞斑点试验结果的影响。 方法 选择2010年1月～2014年1月我院收治的复治性结核病患者80例，按照随机数字表法分为两组，各40例，观察组使用对氨基水杨酸异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，连续治疗9个月为一个疗程；对照组使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，连续治疗9个月为一个疗程，根据患者治疗过程中肝肾功能及全身情况，辅助给予肌苷片、复合维生素等保肝护肝药物，并进行对症支持治疗。 结果 两组治疗前IFN-γ水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组IFN-γ水平低于对照组及治疗前（P<0.05），观察组CD4+水平高于对照组（P<0.05），CD8+水平低于对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值低于对照组（P<0.05），两组干预前结核感染T细胞斑点试验均为阳性，治疗后观察组结核感染T细胞斑点试验阳性率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 对氨基水杨酸异烟肼治疗复治性肺结核能更好地调节患者机体免疫力，降低结核感染T细胞斑点试验阳性率，值得临床推广。

[关键词] 对氨基水杨酸异烟肼；异烟肼；复治性肺结核；结核感染T细胞斑点试验

[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0078-04

The tuberculosis retreatment for TB infection with T cells spot test with aminosalicylate isoniazid and isoniazid

WU Lingfang WEI Liliang TAO Xuefang

Department of Respiration， the Sixth People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tuberculosis retreatment for TB infection with T cells spot test with aminosalicylate isoniazid and isoniazid. Methods All 80 patients were choosed and previously treated with TB from January 2010 to January 2014 in our hospital，all were divided into two groups randomly， each 40 cases，the observation group was used aminosalicylate isoniazid， rifampicin， ethambutol， pyrazinamide，all were treated with nine-month continuous course， the control group was used isoniazid，rifampicin，ethambutol，pyrazinamide， all were treatmented with nine-month continuous course also，then liver and kidney function and general condition，aid granted inosine tablets，vitamin and other hepatoprotective drug were compared with the two groups. Results Before treatment， the IFN-γ levels had no significant difference between the two groups（P>0.05）， IFN-γ level in the observation group was less than control group and before treatment （P<0.05），CD4+ level was higher than control group（P<0.05），CD8+ levels was lower than control group（P<0.05）， CD4+/CD8+ ratio was lower than control group（P<0.05）， the positive rate with TB infection rate spot T cells post-treatment with the observation group was significantly lower than control group （P<0.05）. Conclusion The aminosalicylate isoniazid for tuberculosis retreatment for TB infection can better regulate immunity and reduce tuberculosis infection rate with test positive T cells spot，so it is worthy of promotion.

[Key words] Aminosalicylate isoniazid； Isoniazid； Retreatment tuberculosis； T cells infected with tuberculosis test spot

近年来我国结核病发病率呈现上升趋势，据不完全统计，每年我国因结核而死亡的人数超过15万[1]。结核杆菌可侵及人体各种器官从而表现为极为复杂的临床症状，尤以及肺外结核之起病隐匿和临床症状不典型，而导致的误诊或漏诊影响巨大[2]。临床上多数采用结核菌素试验对进行初筛，因其易受机体免疫状况等的影响，而假阳性率增高。国外已经证实[3]，结核感染T细胞斑点试验在诊断结核病方面极少收到自身免疫系统感染，其敏感性及特异性均较高。本研究主要通过结核感染T细胞斑点试验，在机体感染结核杆菌后随之产生的记忆性T淋巴细胞，当机体再次感染时，记忆性T淋巴细胞出现增殖反应，产生效应性T淋巴细胞，且分泌多种细胞因子[4]，其中主要是IFN-γ，故针对体内IFN-γ水平测定能反映机体效应性T淋巴细胞水平，从而判断机体结核杆菌免疫状态[5]。本研究使用对氨基水杨酸异烟肼与异烟肼在治疗复治性肺结核中的应用价值，并通过结核感染T细胞斑点试验对治疗结果进行判断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年1月我院收治的复治性结核病患者80例，按照随机数字法分为两组，各40例，其中观察组男25例，女15例，年龄18～60岁，平均（52.1±1.4）岁，病程6个月～3年，平均（1.1±0.3）年，病理分型：浸润性肺结核者32例，慢性纤维空洞型肺结核者8例，临床症状中合并咯血者19例，合并其他部位结核病灶者11例，合并霉菌感染者9例，伴自发性气胸者6例；对照组男26例，女14例，年龄18～60岁，平均（52.0±1.5）岁，病程6个月～3年，平均（1.2±0.3）年，病理分型：浸润性肺结核者31例，慢性纤维空洞型肺结核者9例，临床症状中合并咯血者20例，合并其他部位结核病灶者10例，合并霉菌感染者8例，伴自发性气胸者7例，两组性别、年龄、病理分型及合并临床症状等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 入组标准及排除标准

入组标准：所有患者既往均进行肺部抗结核治疗，但治疗后6个月内结核复发或为痊愈，年龄18～60岁，发病部位仅限于肺部；排除标准：排除1个月内使用糖皮质激素治疗者，对使用药物过敏者，合并严重肝肾、心肺功能障碍者，存在有精神疾病以及签字拒绝入组者。

1.3 治疗方法

所有患者均接受抗结核规律治疗，观察组使用对氨基水杨酸异烟肼（国药准字H11022366，重庆华邦制药股份有限公司），成人0.3 g/d，顿服，利福平（国药准字H13020249，华源众生药业有限公司）0.45 g，乙胺丁醇（国药准字H33021602，杭州民生药业有限公司）0.75 g，吡嗪酰胺（国药准字H13020806，华北制药股份有限公司）0.75 g，2次/d，连续治疗9个月为一个疗程，吡嗪酰胺连续治疗两个月，对照组使用异烟肼（国药准字 34370142H，国药集团国瑞药业有限公司），0.3 g/次，1次/d，利福平（国药准字H13020249， 华源众生药业有限公司）0.45 g，乙胺丁醇（国药准字H33021602，杭州民生药业有限公司）0.75 g，吡嗪酰胺（国药准字H13020806，华北制药股份有限公司）0.75 g，2次/d，连续治疗9个月为一个疗程，吡嗪酰胺连续治疗两个月，根据患者治疗过程中肝肾功能及全身情况，辅助给予肌苷片、复合维生素等保肝护肝药物，并进行对症支持治疗。

1.4 结核感染T细胞斑点试验方法[6]

结核分支杆菌感染后，T淋巴细胞会形成免疫“记忆”；通常在体外分离到T淋巴细胞后，培养增殖T细胞的同时用相应特异抗原进行刺激，激活该细胞的记忆；有记忆的细胞会分泌干扰素；通过检测干扰素的量来判断该细胞是否有结核感染形成的记忆，进一步反映是否有结核感染。

1.5 观察指标

所有患者入组后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，比较两组治疗前后IFN-γ水平变化、治疗后两组CD4+、CD8+及其比值变化及治疗前后结核感染T细胞斑点试验阳性率。IFN-γ正常水平为（2000～6000）U/L（ELISA法），CD4+正常范围为30%～55%（流式细胞仪法）、CD8+正常范围为20%～30%（流式细胞仪法），CD4+与CD8+比值正常范围为1.4～2.0（流式细胞仪法）。

1.6 统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后IFN-γ水平变化

两组治疗前IFN-γ水平差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后IFN-γ水平均低于治疗前（P<0.05），治疗后观察组IFN-γ水平低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗后两组CD4+、CD8+及其比值变化情况

观察组CD4+水平高于对照组（P<0.05），CD8+水平低于对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后结核感染T细胞斑点试验阳性率比较

两组干预前结核感染T细胞斑点试验均为阳性，治疗后观察组结核感染T细胞斑点试验阳性率显著低于对照组（χ2=9.956，P=0.002<0.05）。

3 讨论

以往对于感染结核杆菌患者的早期诊断主要采用结核菌素试验，其作为临床广泛应用的结核早期筛查方法，操作简单，获得结果快速[6]，但因我国人群普遍接受卡介苗接种，故结核菌素试验假阳性率极高，同时其受到机体自身免疫状态的多重影响，而限制其临床使用。细菌培养作为结核诊断金标准[7]，虽具有绝对的临床确诊价值，但常规细菌培养耗时长，而且受到标本细菌数量影响，存在一定假阴性可能[8]。结核感染T细胞斑点试验通过酶联免疫斑点法对标本中结核杆菌进行测定，通过结核分枝杆菌特异性抗原刺激体内抗原提呈细胞，使用干扰素-γ（IFN-γ）检测抗原特异性T淋巴细胞应答水平[9]，进而对机体是否感染结核病进行判断，诊断结果不受机体免疫状态影响，其敏感性和特异性均高于结核菌素试验[10]。结核感染T细胞斑点试验所检测的为患者新鲜静脉血，被美国CDC推荐为诊断及鉴别诊断结核的主要方法之一，受到国内外专家的一致认可。

异烟肼在体内主要经乙酰化而被灭活，观察组使用的对氨基水杨酸能有效延缓异烟肼乙酰化过程，延长药物活性成分作用时间，提高治疗效果。对氨基水杨酸异烟肼作为临床常用的一种抗结核药，是异烟肼与对氨基水杨酸的结合产物[11]，其有效成分中的异烟肼主要针对生长繁殖期的结核分枝杆菌，而对氨基水杨酸则能延缓与阻滞异烟肼的乙酰化过程[12]，同时维持该药的血液浓度，并降低肝毒性，提高临床抗结核治疗效果。对氨基水杨酸异烟肼治疗复治性肺结核具有毒副作用小、不良反应少、极少出现耐药性等优点，并且其与其他常用抗结核药物并无交叉耐药性[13]。本组发现，治疗后观察组结核感染T细胞斑点试验阳性率显著低于对照组，可能是因为对氨基水杨酸异烟肼治疗后，有效的抑制机体分泌特异性抗原，从而更好调节细胞免疫功能。本组发现观察组治疗后CD4+淋巴细胞比值高于对照组，CD8+淋巴细胞比值低于对照组，同时CD4+与CD8+比值同样低于对照组，其原因可能是对氨基水杨酸异烟肼治疗能显著增加机体巨噬细胞、单核细胞、树突状细胞等效应细胞功能，对病原菌进行有效吞噬作用后减轻局部炎症反应，进而减少渗出液形成及炎症细胞浸润，尤其是IFN-γ水平，故本组治疗后观察组IFN-γ水平低于对照组及治疗前，与以往研究相符[14]。

对肺部结核复治患者进行治疗期间有效的结核检测是早期诊断并及时调整治疗方案的有效措施，已经成为发展中国家针对结核病进行防治工作的重中之重[15]。结核菌素试验为临床较为常用的一种结核筛查方法，其具有操作简单、检测结果迅速等优点，可作为经验性抗结核治疗过程的实验室检查判断依据。鉴于我国人群中卡介苗接种率较高，进而导致假阳性率偏高，且极易受到机体自身免疫状态的影响而发生改变，故限制了其临床应用[16]。结核病原学是诊断结核的金标准，但常规细菌培养需要较长的时间，而且受到标本细菌数量的影响，容易出现假阴性。因此，寻找新的快速且准确的诊断方法对于结核疾病的控制与预防十分重要[17]。结核感染T细胞斑点试验通过酶联免疫斑点技术（ELISPOT）检测外周血中经结核菌特异性抗原刺激后释放γ素的T细胞，诊断结核分枝杆菌感染具有较高的敏感性和特异性，复治结核患者多出现痰培养阳性及痰内含菌，以往使用异烟肼、利福平等药物治疗后可出现耐药性。对氨基水杨酸异烟肼为对氨基水杨酸与异烟肼的化学合成物。异烟肼主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成而使细胞壁破裂，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。

综上所述，对氨基水杨酸异烟肼治疗复治性肺结核，能更好调节患者机体免疫能力，降低结核感染T细胞斑点试验阳性率，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-04-27）