高龄前列腺增生患者行经尿道2μm激光气化切除术的疗效及安全性

王建龙，张耀光，金 滨，刘 明，万 奔，王建业（北京大学医学部第五临床医学院，北京医院泌尿外科，北京 1 0 0 7 3 0）

高龄前列腺增生患者行经尿道2μm激光气化切除术的疗效及安全性

王建龙，张耀光，金 滨，刘 明，万 奔，王建业
（北京大学医学部第五临床医学院，北京医院泌尿外科，北京 1 0 0 7 3 0）

目的 探讨经尿道2μm激光前列腺气化切除术治疗高龄前列腺增生患者的临床疗效及安全性。方法 选取2 0 1 0年7月至2 0 1 4年7月于北京医院泌尿外科就诊，年龄超过7 0岁前列腺增生患者2 1 3例，采用经尿道2μm激光气化切除术治疗。观察指标包括手术时间、术后保留尿管时间、膀胱冲洗时间。评估基线及术后3个月国际前列腺症状评分、膀胱过度活动症状评分、生活质量评分情况。比较基线、术后2 4h血红蛋白和电解质的变化及并发症发生情况。结果 手术时间3 2～1 2 8m i n，平均（6 9 ±1 2.4）m i n；保留尿管时间3～5d，平均（3.6±0.7）d；膀胱冲洗时间1 8～2 8h，平均（2 3±5.1）h。术后3个月各项评分均较基线有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.0 5）。术后血红蛋白和电解质较基线无明显变化，围手术期未出现心、脑及肺等严重并发症。结论 高龄前列腺增生患者采用经尿道2μm激光治疗，其围手术期安全性较高，手术时间、保留尿管时间和膀胱冲洗时间缩短，术后恢复快，疗效显著。

2μm激光；前列腺增生；高龄患者；微创手术；激光手术

良性前列腺增生（b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a，B P H）是老年男性中的常见疾病，在超过6 0岁的人群中有5 0%被B P H导致的下尿路症状（l o w e r u r i n ar y t r a c t s y m p t o m s，L UT S）所困扰，外科手术成为中重度L UT S患者的重要治疗选择。随着我国社会老龄化的进展，年龄超过7 0岁的B P H患者常常合并多脏器疾病，而该类患者的手术治疗往往存在较大风险，传统的开放前列腺切除术手术创伤大、并发症较多，目前临床工作中已经较少采用。即使是作为B P H金标准的经尿道前列腺电切术（t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e，TUR P），对于高龄患者而言仍有较大的出血风险，临床上寻找更为理想的微创手术方式成为该领域重要的研究内容［1-2］。

理想的激光技术应具有高效的切割和汽化功能，并具有操作精细、出血少、术后恢复快等优点，能更好地改善下尿路症状，减少围手术期的并发症，才是B P H手术治疗的最佳条件［3］。目前，2μm激光作为新型的激光技术已经应用于泌尿外科临床，治疗B P H有效安全，能更好地适用于高龄B P H患者，也成为挑战TUR P这一金标准的有力武器［4］。本文统计分析我院自2 0 1 0年7月～2 0 1 4年7月期间应用该技术治疗的2 1 3例高龄B P H患者临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2 0 1 0年7月～2 0 1 4年7月期间，临床诊断为B P H患者2 1 3例，入选标准：临床诊断B P H，中重度L UT S症状，I P S S＞7，保守治疗无效，最大尿流率≤1 5m L/s，膀胱残余尿量≥6 0m L。排除标准：中重度尿道狭窄，神经源性膀胱，前列腺癌。本组患者合并高血压病者1 2 4例、房室传导阻滞者1 6例、冠状动脉粥样硬化性心脏病者4 2例、合并肺部疾患者2 1例、既往陈旧性心肌梗死者1 3例、合并陈旧性脑梗者7例。年龄分布7 0～8 9岁，平均（8 2.8 ±9.6）岁，术后随访1～3个月。

1.2 手术方法 采用腰麻或腰硬联合麻醉［5］，应用R e v o l i x 2μm激光手术治疗系统，功率7 0W，激光波长2.0 1 3μm。术中患者采用截石位，选择生理盐水作为手术冲洗液，经尿道放置激光操作镜，观察膀胱内和前列腺情况，确定前列腺、膀胱颈和精阜的解剖标志。向前推出激光光纤，使其末端接触前列腺组织表面。切除技术以TUR P为基础，于5、7点位置开始，自膀胱颈部至精阜两侧各切一条纵沟，深达前列腺外科包膜。以精阜为外界，汽化切除前列腺中叶，在精阜的近端两纵沟之间左右摆动激光光纤使之贯通，弧形汽化切割前列腺组织。如遇出血时，可将光纤尖端对准出血点，保持轻度接触即可止血［6］。切割组织块大小以不超过视野为标准，若组织块过大，将难以冲洗出膀胱或需要二次切除增加手术时间。尖部前列腺组织要求精细切割，以气化为主，避免损伤尿道外括约肌。最后冲出切除组织送病理检查。术后留置F 2 2导尿管，持续膀胱冲洗，观察有无活动性出血。手术时间严格控制在1 2 0m i n以内，常规运用抗生素控制感染。

1.3 评估指标 围手术期记录手术时间、术后膀胱冲洗时间、保留尿管时间；评估基线及术后3个月国际前列腺症状评分（i n t e r n a t i o n a l p r o s t a t i c s y m p t o m s c o r e s，I P S S）、膀胱过度活动症状评分（o v e r a c t i v e b l a d d e r s y m p t o m s c o r e，OA B S S）、生活质量评分（q u a l i t y o f l i f e，Q o L）、夜尿次数、最大尿流率及膀胱残余尿量；比较基线及术后2 4h血红蛋白和电解质的变化及并发症发生情况。

1.4 统计学处理 统计软件采用S P S S 1 3.0版本进行数据处理，手术前后比较采用t检验，P＜0.0 5为有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期指标评估 2 1 3例患者均顺利完成手术。手术时间3 2～1 2 8m i n，平均（6 9±1 2.4）m i n；术后保留尿管时间3～5d，平均（3.6±0.7）d；膀胱冲洗时间1 8～2 8h，平均（2 3±5.1）h。基线及术后2 4 h血红蛋白和电解质无明显变化（表1）。

表1 围手术期电解质及血红蛋白评估

2.2 基线及术后3个月功能性指标评估 基线及术后3个月功能性指标：I P S S评分、OA B S S评分、Q o L评分、最大尿流率、夜尿次数、膀胱残余尿量各项指标术后3个月较术前均有明显改善，比较均有显著性差异（P＜0.0 5，表2）。

表2 基线及术后3个月功能性指标评估

2.3 并发症发生情况 所有患者拔除导尿管后均能自主排尿，未出现因即刻排尿困难而再次导尿者。3个月时未出现无法控制的尿失禁、严重排尿困难等并发症。无抢救、死亡病例。有5例患者考虑高龄，术中/术后输血2单位以内（表3）。

3 讨 论

B P H是临床进展性疾病，随年龄增长，发病率逐年升高，对患者生活质量影响也逐渐加重。高龄B P H患者全身合并症多、手术风险大，传统的开放手术因为并发症较多逐渐退出主流手术方式。目前TUR P被公认为是外科治疗B P H的“金标准”，其临床效果可靠，但仍有出血、电切综合症等并发症发生报道［7］。在一项多中心的前瞻性研究中，TUR P术的主要并发症包括：输血（2.0%～9.5%），术后排尿困难（5.8%），逆行射精（5.6%）以及电切综合症（1.4%）［8］。如何针对高龄B P H患者选择安全有效的手术方式成为泌尿外科医生面临的重要问题，而激光技术的出现带给我们更多的选择。

表3 并发症发生情况　　［例（%）］

B P H的手术治疗尤其是腔道治疗需要更为安全高效的技术，而激光技术拥有明显的优势，它可以取得类似TUR P的临床效果，同时手术安全性明显提高。2μm激光采用汽化联合切除的工作方式，可以产生有效的组织切割和汽化凝固，最大组织切除率可达到1.5g/m i n，气化切割比可达到1∶1［9］。因此它既能达到很好的止血作用，又能精确高效地切除腺体，同时也避免了早期激光采用完全气化技术而无法得到组织的弊端［1 0］。另一方面，2μm激光的损伤范围在光纤尖端2mm以内，2mm以外的组织将不会受到损坏，这一特点较之TUR P相比可以更好地避免前列腺被膜穿孔的风险。由于术中采用生理盐水冲洗，因此减少了电切综合症的发生，使得经尿道微创治疗可以应用于更多大体积的前列腺以及更长的手术时间。与此同时，2μm激光高效的切除和良好的止血却缩短了手术时间，减少了术中出血。同时由于活动性出血减少，术后膀胱冲洗时间和保留尿管时间均有所缩短，也进一步提高了患者的满意度。甚至对于一些高危人群（术前服用抗凝药物者）也可以选择更为安全的2μm激光手术。

结合2μm激光的优势和高龄B P H患者的临床特点，我们认为在符合手术指征的该类人群中，激光技术将有广阔的应用前景。本研究组2 1 3例患者，均为年龄在7 0～8 9岁的高龄B P H患者，且多为合并两种以上合并症的高危人群。采用TUR P手术风险较大。术中采用较为固定的手术技巧，分区域汽化切割增生的腺体，大大提高了切割效率。对于较大体积的前列腺，初学者使用2μm激光汽化切割的速度常较TUR P慢，但由于2μm激光学习曲线较短，在有一定TUR P手术基础时，随着手术技术的成熟，手术时间将会明显缩短。

术后留置尿管及膀胱冲洗会不同程度地引起患者尿道不适和膀胱痉挛症状发生，也即继发性OA B症状。由于2μm激光属于连续波激光，其对周围组织损伤降到最低，且能量主要集中于激光光纤的尖端［1 1］，因此它在组织中的穿透深度仅有0.3mm，术后留下的表面凝固层仅为1mm，可很好地避免术后创面的严重组织水肿、坏死等不良反应，从而减轻了术后尿路刺激症状，本研究中术后OA B S S评分得到改善也进一步佐证了该特点。当然，术后保留导尿管和膀胱冲洗时间缩短也是减轻继发性OA B的主要因素。

高龄B P H患者属于手术高危人群，虽然可以利用激光技术带来的革命性优势，但仍应重视术前准备及对患者全身情况的良好控制。术中尽量缩短手术时间，仔细止血，精细操作，保持视野清晰，这些都将成为降低手术风险及并发症发生的关键措施［1 2］。观察本组研究结果发现，所有接受2μm激光前列腺汽化切除术患者围手术期疗效满意，最大尿流率和主观评分均明显改善，且无严重并发症发生。因此，B P H腔道手术的未来必将倚重于先进技术设备和成熟手术技巧的互相结合。

总之，高龄前列腺增生患者采用经尿道2μm激光治疗，围手术期疗效显著，术后恢复快，安全性较好。该技术特别适合于高龄、体质较差，且合并有内科疾病的B P H患者。本研究缺点在于系自身对照研究，且随访时间较短。目前后续研究已增加对照组，并对远期效果及安全性进行进一步评估。

［1］N I C K E L J C，HE R S CHO RN S，C O R C O S J，e t a l.C a n a d i a n g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a ［J］.C a n J U r o l，2 0 0 5，1 2（3）：2 6 7 7-2 6 8 3.

［2］L E E WC，L I N YH，HOU C P，e t a l.P r o s t a t e c t o m y u s i n g d i ff e r e n t l a s e r s f o r t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n p r o s t a t e h y p e r p l a s i a i n a g i n g m a l e s［J］.C l i n I n t e r A g i n g，2 0 1 3，8：1 4 8 3-1 4 8 8.

［3］HE R RMANN T R，L I AT S I KO S E N，NAG E L E U，e t a l.E AU g u i d e l i n e s o n l a s e r t e c h n o l o g i e s［J］.E u r U r o l，2 0 1 2，6 1（4）：7 8 3-7 9 5.

［4］黄亮.良性前列腺增生激光治疗研究进展［J］.现代泌尿外科杂志，2 0 1 3，1 8（2）：2 0 7-2 1 0.

［5］K I M J，K I M WO，K I M HB，e t a l.A d e q u a t e s e d a t i o n w i t h s i n-g l e-d o s e d e x m e d e t o m i d i n e i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e w i t h s p i n a l a n e s t h e s i a：a d o s e-r e s p o n s e s t u d y b y a g e g r o u p［J］.BMC A n e s t h e s i a，2 0 1 5，1 5：1 7-1 9.

［6］陈宇东，韩刚，刘伟英，等.经尿道2μm激光前列腺汽化切除术治疗良性前列腺增生临床观察［J］.解放军医药杂志，2 0 1 2，2 4（1 2）：1 9-2 1.

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［8］R E I CH O，G RAT Z K E C，B A CHMANN A，e t a l.M o r b i d i t y，m o r t a l i t y a n d e a r l y o u t c o m e o f t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e：ap r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e r e v a l u a t i o n o f 1 0，6 5 4p a t i e n t s ［J］.J U r o l，2 0 0 8，1 8 0（1）：2 4 6-2 4 9.

［9］夏术阶，薛松.良性前列腺增生症的微创治疗进展［J］.现代泌尿外科杂志，2 0 1 2，1 7（0 2）：1 0 9-1 1 4.

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［1 1］XU Y，S UN D C，YANG Y，e t a l.5-y e a r f o l l o w-u p t o t r a n s u r et h r a l v a p o r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e u s i n g t h e 2m i c r o n c o n t i n u o u s w a v e l a s e r f o r t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a［J］. Z h o n g h u a W a i K e Z a Z h i，2 0 1 3，5 1（2）：1 1 9-1 2 2.

［1 2］S UN D C，YANG Y，WE I Z T，e t a l.T r a n s u r e t h r a l d i v i d i n g v ap o r e s e c t i o n f o r t h e t r e a t m e n t o f l a r g e v o l u m e b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a u s i n g 2m i c r o n c o n t i n u o u s w a v e l a s e r［J］.C h i n M e d J（E n q l），2 0 1 0，1 2 3（1 7）：2 3 7 0-2 3 7 4.

（编辑 王 玮）

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WANG J i a n-l o n g，Z HANG Y a o-g u a n g，J I N B i n，L I U M i n g，WAN B e n，WANG J i a n-y e
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，t h e F i f t h S c h o o l o f C l i n i c a l M e d i c i n e，P e k i n g U n i v e r s i t y，B e j i n g 1 0 0 7 3 0，C h i n a）

O b j e c t i v e T o e v a l u a t e t h e c l i n i c a l e f f i c a cy a n d s a f e ty o f R e v o L i x2μ m c o n t i n u o u s w a v e l a s e r v apo r e s e c t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f b e n ign pr o s t a t i c hy pe rpl a s i a（B P H）i n s e n i l e pa t i e n t s.M e t h o d s A t o t a l o f 2 1 3 s e n i l e pa t i e n t s w i t h B P H w e r e e n r o l l e d，w h o w e r e m o r e t h a n7 0 ye a r s o l d.A l l pa t i e n t s r e c e i v e d7 0 W2μ m c o n t i n u o u s-w a v e l a s e r t r e a t m e n t d u r i ng J u l. 2 0 1 0 a n d J u l.2 0 1 4.R e s e c t i o n t i m e，b l a d d e r i r r iga t i o n t i m e a n d c a t h e t e r t i m e w e r e r e c o r d e d.T h e f o l l o w i ng v a r i a b l e s w e r e a ss e s s e d b e f o r e a n d a f t e r s u rge ry，i n c l u d i ng b l e e d i ng v o l u m e，e l e c t r o lyt e c h a nge s a n d t h e c o mpl i c a t i o n s.I n t e r n a t i o n a l pr o s t a t i c sympt o m s c o r e s（I P S S），（o v e r a c t i v e b l a d d e r sympt o m s c o r e（OA B S S）a n d Q u a l i ty o f L i f e（Q o L）o f a l l pa t i e n t s w e r e r e c o r d e d a n d c o mpa r e d b e f o r e a n d 3 m o n t h s a f t e r ope r a t i o n.R e s u l t s T h e m e a n r e s e c t i o n t i m e w a s［6 9±1 2.4（3 2～1 2 8）］m i n.T h e t i m e o f b l a d d e r i r r iga t i o n t i m e w a s［2 3±5.1（8～2 8）］h.T h e m e a n c a t h e t e r t i m e w a s［3.6±0.7（3～5）］d.N o s e v e r e c a r d i ov a s c u l a r，c e r e b r a l a n d pu l m o n a ry c o mpl i c a t i o n s o c c u r r e d d u r i ng ope r a t i o n.I P S S，OA B S S，a n d Q o L w e r e s ign i f i c a n t ly i mpr o v e d 3 m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t（P＜0.0 5）.C o n c l u s i o n s T h e R e v o L i x 2μ m c o n t i n u o u s w a v e l a s e r v apo r e s e c t i o n i s s a f e a n d e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f s e n i l e pa t i e n t s w i t h B P H，w h i c h h a s gr e a t a d v a n t age s o f c l i n i c a l e f f i c a cy a n d qu i c k r e c o v e ry.

2μ m c o n t i n u o u s w a v e l a s e r；b e n ign pr o s t a t i c hy pe rpl a s i a；s e n i l e pa t i e n t s；m i n i m a l ly i n v a s i v e s u rge ry；l a s e r s u rge ry

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2 0 1 5-0 9-1 4

王建业，主任医师.E-m a i l：w a n g j y@b j m o h.c n

王建龙（1 9 7 9-），男（汉族），硕士，博士在读，副主任医师.研究方向：尿控、泌尿系肿瘤.E-m a i l：w j l s p p l a a a@s i n a.c o m