肝动脉变异在肝门淋巴结廓清中的临床意义

霍　明　生鲁　正　崔培元　吴斌全　吴　华　吴　维　许文青

·临床研究与应用·

肝动脉变异在肝门淋巴结廓清中的临床意义

霍明生鲁正崔培元吴斌全吴华吴维许文青

目的：探讨肝动脉变异在肝门淋巴结廓清中的识别与预防损伤策略。方法：回顾性分析2013年1月至2014年7月蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科62例肝门淋巴结廓清中12例肝动脉变异患者术中处理情况。结果：12例肝动脉变异类型分为：MichelsⅢ型3例（25.0%），MichelsⅥ型2例（16.7%），MichelsⅨ型1例（8.3%），Hiatt 6型1例（8.3%），肝右动脉与肝总管空间位置变异2例（16.7%），肝左右动脉共同起源于肝总动脉2例（16.7%），以及肝右动脉起自胃十二指肠动脉1例（8.3%）。12例患者无肝动脉损伤；2例发生术后并发症，其中1例胰漏，另1例切口感染；无术后出血、胆漏及肝脓肿等并发症发生。整体恢复良好。结论：在熟知各种肝动脉解剖变异类型的前提下，术前完善的影像学检查与评估，加以术中谨慎且精细的操作，将使肝动脉损伤明显减少。

肝动脉变异肝门淋巴结廓清肠系膜上动脉肝动脉损伤

肝胆外科的恶性肿瘤如胆囊癌、肝门胆管癌、壶腹周围癌及胰头癌的根治性切除都需要廓清肝门部的淋巴脂肪组织。淋巴结状态是以上肿瘤患者一个重要的预后因素，影响患者生存率。肝动脉和门静脉走行于肝门部脂肪淋巴组织中，相对于门静脉，肝外肝动脉变异出现概率高且类型多。正常型肝动脉在手术中容易确认，便于保护和处理。肝动脉变异的存在增加了其损伤的危险性［1］，若肿瘤尤其是胆管癌常浸润动脉周围神经丛，廓清更为困难。任何供应肝实质的动脉血管意外损伤可能会导致肝脏缺血和胆道并发症［2］。对肝动脉的变异认识不足，而导致术中处理不当，是造成术后并发症的重要原因［3］，研究肝动脉变异在肝门淋巴结廓清中具有重要临床意义。

1　材料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2013年1月至2014年7月蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科62例肝门淋巴结廓清中12例存在肝动脉变异患者的临床资料（表1）。

所有患者术前常规行胸片、心电图、腹部超声、肿瘤标记物、肝功能、上腹部CT平扫+增强、CT血管成像（CTA）及核磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查；肝门胆管癌患者在高质量亚毫米CT数据基础上应用腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）行三维重建，部分梗阻性黄疸的患者需行经皮经肝胆管引流（PTBD）。

表1　肝门淋巴结廓清患者的临床资料Table1　Clinical data of patients with hepatic portal lymphadenectomy

1.2手术方法

患者术前一天均接受肠道准备，术前置胃管并常规使用预防性抗生素；淋巴结廓清和病灶一并切除、坚持整块切除的原则。胰十二指肠切除中肝门淋巴结廓清步骤：1）切开肝门板表面浆膜并延续到胆囊浆膜，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，切断、结扎胆囊动脉，于根部预扎胆囊管，将胆囊从肝床游离，暂不切除；2）打开胆总管前面的浆膜显露肝总管然后横断，从肝脏侧向十二指肠上缘解剖肝左、右动脉及汇合的肝固有动脉，可分别将其悬吊后轻轻牵开使分离面有适当的张力，紧贴血管外膜廓清周围组织；3）分离显露胃十二指肠动脉和肝总动脉，检查各分支无误后，切断胃十二指肠动脉；4）最后全程显露肝十二指肠韧带内的门静脉，悬吊后廓清门静脉周围组织。肝门胆管癌及胆囊癌中肝门淋巴结廓清步骤：1）打开胆总管前面的浆膜显露胆总管，悬吊后于胰腺上缘切断、远端断面予以缝合（胆囊癌无此步骤）；2）解剖、显露胃十二指肠动脉，向上解剖肝固有动脉及肝左右动脉，从十二指肠上缘向肝脏侧廓清肝门淋巴脂肪组织，可分别将其悬吊后轻轻牵开使分离面有适当的张力，紧贴血管外膜廓清周围组织；3）继续分离显露门静脉及左、右主干，一一悬吊。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0软件将患者年龄、术中廓清时间、平均住院时间及各肝动脉变异类型比率进行分析；计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示。

2　结果

2.1手术情况及各肝动脉变异类型比率

12例肝动脉变异患者中男性8例，女性4例，男女比例2：1；年龄33～73（54.4±12.1）岁；平均廓清时间（42.4±6.0）min；平均住院天数（28.3±9.3）d。各型肝动脉变异比率：MichelsⅢ型3例（25.0%），MichelsⅥ型2例（16.7%），MichelsⅨ型1例（8.3%），Hiatt 6型（肝总动脉起于腹主动脉）1例（8.3%），肝右动脉与肝总管空间位置的变异2例（16.7%），肝左右动脉共同起源于肝总动脉2例（16.7%），以及肝右动脉起自胃十二指肠动脉1例（8.3%）。

2.2变异肝动脉走行和起源

图1　MichelsⅢ型Figure 1　Michels'TypeⅢ

图2　MichelsⅨ型Figure 2　Michels'Type IX

图3　Hiatt 6型Figure 3　Hiatt's Type 6

图4　肝左动脉、肝右动脉共同起源于肝总动脉Figure 4　Left and right hepatic artery that originate from a common hepatic artery

分别描述如下：MichelsⅢ型（替代肝右动脉起自肠系膜上动脉，图1）术中见替代肝右动脉起自肠系膜上动脉，经过胰头、门静脉后方近肝门处于门静脉的右侧入肝。MichelsⅥ型（副肝右动脉起自肠系膜上动脉），术中见肝固有动脉分出肝左动脉、（肝中动脉）及肝右动脉，但肝右动脉直径明显小于肝左动脉；门静脉的右侧还有一支起自肠系膜上动脉的副肝右动脉入肝。MichelsⅨ型即Hiatt 5型（肝总动脉起自肠系膜上动脉，图2），门动脉左侧无肝动脉结构，肝总动脉由门静脉下方的肠系膜上动脉发出。Hiatt 6型（肝总动脉起于腹主动脉，图3），肝十二指肠韧带内仅有门静脉而无动脉结构，肝总动脉于门静脉左上方直接由腹主动脉发出。肝右动脉与肝总管空间位置的变异，在正常型中，肝固有动脉在肝总管左缘分出肝左、右动脉后，右肝动脉穿过肝总管后方于右肝管右侧入肝；而此型变异右肝动脉却在肝总管前方跨过后入肝。观察到的Michels分型和Hiatt分型未能概括的两种肝动脉变异：肝左右动脉共同起源于肝总动脉（图4），在胃十二指肠动脉汇入肝总动脉处，无肝固有动脉结构，肝总动脉向上直接发出两个分支，即肝左动脉和肝右动脉。此外，发现肝右动脉起自胃十二指肠动脉，此型系笔者在日本交流访问期间所见；日本的同行在胃十二指肠动脉根部将胃十二指肠动脉及肝右动脉误切断，后及时发现将右肝动脉与肝固有动脉吻合，避免了并发症的发生。

2.3术后恢复

术后无死亡病例。术后发生并发症2例（16.7%），1例出现胰漏，另1例出现切口感染，经保守治疗后延期出院；期间无术后出血、胆漏、肝脓肿、胸水、腹水及肺部感染等并发症发生。

2.4随访情况

经术后病理检查12例均为肿瘤患者，采用门诊随访，术后随访时间6～14个月，有1例患者因肿瘤复发和转移并发多器官功能衰竭死亡，1例患者出现肺转移，转肿瘤内科继续治疗；余均生存良好、无复发，无不明原因的高热、寒颤，复查肝功能、肿瘤标记物及腹部超声等均正常，未发现肝脏、胆道缺血所致肝脓肿等并发症。

3　讨论

变异肝动脉分为替代肝动脉和副肝动脉两类，前者指替代正常同名肝动脉供血的变异肝动脉，后者是指正常肝动脉以外的一支参与正常动脉供血区域中部分供血的动脉。Michels［4］于1966年通过200例尸体解剖发现，肝动脉变异率45%（90/200）；将如上的两类分成10种类型：Ⅰ型：正常型即肝固有动脉分出肝动脉、（肝中动脉）及肝右动脉；Ⅱ型：替代肝左动脉起自胃左动脉；Ⅲ型：替代肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅳ型：替代肝左动脉起自胃左动脉+替代肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅴ型：副肝左动脉起自胃左动脉；Ⅵ型：副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅶ型：副肝左动脉起自胃左动脉+副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅷ型：替代肝右动脉+副左肝动脉或者替代肝左动脉+副右肝动脉；Ⅸ型：肝总动脉起自肠系膜上动脉；Ⅹ型：肝总动脉起自胃左动脉。1994年Hiatt等［5］分析了1 000例肝移植手术患者的肝动脉，发现肝动脉变异率24.3%（243/1 000）；并将Michels分型简化为6型，与Michels分型相比去掉了MichelsⅩ型，增加了肝总动脉起自腹主动脉型即Hiatt 6型。本研究通过肝门淋巴结廓清中对肝外动脉变异的统计，肝动脉变异发生率19.35%（12/62），发现肝动脉变异发生率高，以来源于肠系膜上动脉和胃左动脉的变异最为常见，肝门淋巴结廓清中尤以来自肠系膜上动脉的变异（MichelsⅢ型、Ⅵ型及Ⅸ型）最常见。此外，所遇变异中有58.3%（7/12）在以上2种经典分型未能概括。罗东等［6］在分析1 810例患者的多层螺旋CT血管造影后，发现17例替代肝右动脉和（或）副右肝动脉起自胃十二指肠动脉。在实践中也发现有肝右动脉与肝总管空间位置变异、肝左右动脉共同起源于肝总动脉和肝右动脉起自胃十二指肠动脉等变异。可以得出，肝动脉解剖变异同时具有多样性和复杂性。

肝门淋巴结廓清中，术者不仅需熟知肝动脉常见变异类型，经典分型之外的变异类型也要充分了解。术前仔细复习已完善的影像学资料，其中CTA和三维重建模型更具指导价值。64层螺旋CT扫描极大地提高了时间分辨率和空间分辨率，其肝脏血管图像可以媲美DSA，且有无创、可多角度观察的优势［7］。使用MI-3DVS重建的3D模型能够真实反映个体化的肝外胆管及供血动脉立体解剖结构［8］。近年，在肝门胆管癌手术之前利用腹部医学图像三维可视化系统重建的三维模型可以更加立体地观察肿瘤与周边组织的毗邻，方便了解血管受累程度和范围、帮助预定半肝切除（扩大半肝切除）预切线、估算残余肝体积，以此更加准确评估手术切除的可行性；同时三维模型也便于多角度、全方位观察肝动脉的走行、起源及有无变异，为研究活体肝动脉解剖开辟了新的途径，如观察到解剖变异和（或）需合并血管切除，需详细告知并做好充足的术前准备。

本研究方法是解剖时使用无损伤钳夹持血管周边组织，形成与血管之间的张力，打开血管鞘、紧贴血管壁分离，可使用血管吊带将血管悬吊后轻轻牵开再行骨骼化。若使用电刀游离，可将单极电凝功率调至较小的功率（≤20W）并将电刀头套上硅胶“保护套”仅留出远端2～3 mm，这样可减少对血管的热源性损伤。在处理束带样结构时，注意多观察并可通过对其的触摸加以辨认。在未能确认走行或起源之前，切记切断任何管道样结构以免损伤变异肝动脉，最好分离至管道根部辨清后再处理之。局部出现渗血、小血管出血，禁忌在血泊中盲目地钳夹，以免造成更大的血管损伤。原因主要是动脉内膜脆弱、易断，老年人或动脉硬化者尤甚［9］。应立即指压出血点，使用冲洗球注水冲洗，洗净术野后看清出血点再行处理；若是可结扎的小动脉，可采用6-0 Prolene线直接缝扎；若是需保留动脉，可将出血血管两头游离一段后使用无损伤组织钳夹住再行修补。肝门淋巴结廓清后肝门部血管失去了周围结缔组织的保护，局部积液或继发感染会侵蚀血管壁，而造成术后出血［10］。术后肝门区域常规置管引流，以减少积液对血管的侵蚀，也便于观察术后出血。亦可置双套管，一旦发现胆漏、胰漏或感染，可接负压吸引持续冲洗引流。

对各型变异具体经验如下：MichelsⅢ型特点是其起始位置较低且深，廓清时可能将其误认为门静脉右侧肿大的淋巴结或神经束；应先于近肝门板处游离出肝右动脉，再使用血管吊带将其悬吊由上及下寻其起源。因替代肝右动脉是供应右肝唯一的动脉，误伤后将会造成右肝及肝内胆道的缺血，甚至肝脓肿的形成。MichelsⅥ型常被误认为Michels正常型，如发现肝固有动脉的右肝分支直径小于左肝分支时，应高度警惕、妥善处理门静脉右侧的“淋巴结或神经束带”。副肝右动脉是正常肝右动脉以外的一支参与右肝动脉供血的动脉。误伤后，由于右肝动脉的代偿作用，可能不会发生右肝及右肝胆道的缺血。MichelsⅨ型变异，仍存在肝固有动脉向上分出肝左动脉、肝右动脉的结构形态，借此先辨认出肝固有动脉，再耐心向下寻找肝总动脉，需将门静脉向上向左牵起后才能发现其起源系肠系膜上动脉。一旦损伤，由于动脉压力高以致瞬间出血量大且难以控制；若误扎，术后将出现肝脏及肝内胆道的缺血和肝脓肿。以上3种变异共同特点是变异肝动脉均发自肠系膜上动脉。来自肠系膜上动脉的迷走肝右动脉多起源于肠系膜上动脉起始部2 cm以内［11］。在胰十二指肠切除术中处理胰腺钩突部可彻底解剖显露其起源，切断钩突时应特别注意保护肠系膜上动脉和变异肝动脉。Hiatt 6型即肝总动脉起自腹主动脉型，肝总动脉是于门静脉左上方由腹主动脉直接发出后入肝，其肝外走行长度短且不影响肝门淋巴结廓清，损伤可能小，注意识别即可。肝十二指肠韧带前方的浆膜应少量提起后再切开，解剖时不宜过快过深，以免伤及跨过肝总管前方走行的右肝动脉。可使用血管吊带将各管道悬吊辨清肝右动脉与肝总管前后关系来预防损伤。对于肝左动脉、肝右动脉和胃十二指肠动脉共同起源于肝总动脉的变异和肝右动脉起自胃十二指肠动脉的解剖变异。在胰十二指肠切除术中，需将肝总动脉各个分支走向辨清，最好在确定肝右动脉起源后再切断胃十二指肠动脉，以免将肝右动脉误认为胃十二指肠动脉切断。切断后也将造成右肝及右肝胆道的缺血。

综上所述，如对肝动脉的变异认识不足，可能导致术中动脉损伤，将造成术后并发症。术者应熟知各型肝动脉解剖变异，意识到预防的重要性。术前影像学检查对手术有指导作用，术中肝门淋巴结廓清时使用合理的技术和方法，精细的解剖操作，这样不仅能有效预防变异肝动脉损伤及各并发症的出现，还能提高肿瘤根治性。

1 Zhang GW，Zhou J.The experience about preventing hepatic artery injury during hepatic graft repair［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，2012，30（2）：237-238.［张国伟，周杰.供肝修整过程中防止肝动脉损伤的解剖方法［J］.中国临床解剖学杂志，2012，30（2）：237-238.］

2 López-Andújar R，Moya A，Montalva E，et al.Lessons learned from anatomic variants of the hepatic artery in 1 081 transplanted livers［J］.Liver Transplantation，2007，13（10）：1401-1404.

3 Yin YF，Nie SX，Tu ZT，et al.The anatomy variations of hepatic artery and its clinical correlation［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，2011，29（2）：174-178.［殷永芳，聂诗鑫，涂植涛，等.肝动脉解剖变异及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2011，29（2）：174-178.］

4 Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation［J］.The American Journal of Surgery，1966，112（3）：337-347.

5 Hiatt JR，Gabbay J，Busuttil RW.Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases［J］.Annals of Surgery，1994，220（1）：50-52.

6 Luo D，Zhang YH，Fan ZZ，et al.Study on MSCTA manifestations of anatomical variation of gastroduodenal artery［J］.Chinese Journal of CT and MRI，2013，11（4）：78-81.［罗东，张应和，范真真，等.胃十二指肠动脉解剖变异的多层螺旋CT血管造影研究［J］.中国CT 和MRI杂志，2013，11（4）：78-81.］

7 Yuan J，Chen R，Luo XG，et al.Comparative study on anatomic variations of hepatic artery by DSA and CTA［J］.Chongqing Medicine，2009，38（23）：2973-2974.［袁晶，陈蓉，罗香国，等.肝动脉解剖变异的DSA与CTA对比分析［J］.重庆医学，2009，38（23）：2973-2974.］

8 Yang J，Fang CH，Fan YF，et al.Construction of a three-dimensional visualization model of artries supplying the extrahepatic bile duct based onsubmillimeter CT data［J］.Journal of Southern Medical University，2014，34（7）：945-949.［杨剑，方驰华，范应方，等.基于亚毫米CT扫描数据的肝外胆管供血动脉三维可视化模型构建［J］.南方医科大学学报，2014，34（7）：945-949.］

9 Lu Z，Peng CH，Chen QN，et al.The management of vasculature extended radical resection for pancreatic cancer［J］.Chinese Journal of General Surgery，2008，23（10）：742-746.［鲁正，彭承宏，陈泉宁，等.胰腺癌扩大根治术中的血管处理［J］.中华普通外科杂志，2008，23 （10）：742-746.］

10 Zhu AD，Liu Q，Chen DX.Laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma and lymph node dissection［J］.Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2010，10：922-924.［朱安东，刘奇，陈德兴.腹腔镜下肝门部胆管癌根治术中淋巴结廓清方法的探讨［J］.中国微创外科杂志，2010，10：922-924.］

11 Li GM，Zhu JY，Huang L，et al.The analysis for the variation of the donor livers［J］.Chinese Journal of Surgery，2005，43（7）：447-449.［栗光明，朱继业，黄磊，等.供肝切取中肝动脉的变异分析［J］.中华外科杂志，2005，43（7）：447-449.］

（2014-07-10收稿）

（2014-09-20修回）

（编辑：周晓颖）

霍明生专业方向为肝胆胰肿瘤的外科治疗。E-mail：camus0131@126.com

Clinical significance of hepatic artery variation in hepatic portal lymphadenectomy

Mingsheng HUO,Zheng LU,Peiyuan CUI,Binquan WU,Hua WU,Wei WU,Wenqing XU

Correspondence to:Zheng LU;E-mail:luzhengdr@163.com

Department of Hepatobiliary Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233004,China

Objective:To investigate the recognition and injury prevention strategies of hepatic artery variations during hepatic portal lymphadenectomy.Methods:A retrospective analysis was performed,and 12 patients of hepatic arterial variation among 62 patients with hepatic portal lymphadenectomy were the subjects.The study was conducted in the FirstAffiliated Hospital of Bengbu Medical College between January 2013 and July 2014.The intraoperative treatment and postoperative complications were recorded.Results: Among 12 cases of hepatic artery variation,we found the following cases:3 cases(25.0%)of Michels'Type III,2 cases(16.7%)of Michels'Type VI,1 case(8.3%)of Michels'Type IX,1 case(8.3%)of Hiatt's Type 6,2 cases(16.7%)of spatial location variation between right hepatic artery and hepatic duct,2 cases(16.7%)of left and right hepatic artery originating from a common hepatic artery,and 1 case(8.3%)of right hepatic artery originating from the gastroduodenal artery.No injury of hepatic artery occurred.Two cases had postoperative complications,including 1 case of pancreatic leakage and 1 case of incision infection;postoperative hemorrhage,bile leakage, hepatic abscess did not occur in these two cases.Patients recovered well in general.Conclusion:Hepatic arterial injury can be significantly reduced by the following:increased familiarity with the various types of hepatic artery variations;complete imaging examinations for inspection and evaluation before surgery;and careful and meticulous operations in surgery.

hepatic artery variation,hepatic portal lymphadenectomy,superior mesenteric artery,hepatic arterial injury

10.3969/j.issn.1000-8179.20141159

蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科（安徽省蚌埠市233004）

鲁正luzhengdr@163.com