辅助生殖技术助孕与自然受孕双胎妊娠并发妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析

陶志云，陈先侠，张 英，杨媛媛，魏兆莲

辅助生殖技术助孕与自然受孕双胎妊娠并发妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析

陶志云1，陈先侠2，张 英1，杨媛媛1，魏兆莲1

回顾性分析582例辅助生殖技术助孕与自然受孕双胎妊娠中妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的发生情况及其对围产期并发症的影响。结果显示辅助生殖技术助孕双胎妊娠并发 ICP为8.53%，自然受孕双胎妊娠并发 ICP为16.98%，发生重度ICP的比例分别为22.73%、54.55%。辅助生殖技术助孕与自然受孕双胎妊娠并发ICP在围产期血清总胆汁酸、丙氨酸转移酶、门冬氨酸转移酶、入院孕周、分娩孕周、剖宫产率、Apgar评分、早产、胎膜早破、胎儿窘迫、产后24 h出血量方面比较，差异均无统计学意义。辅助生殖技术组双胎妊娠并发ICP的新生儿出生体重大于自然受孕组。辅助生殖技术助孕双胎妊娠并不增加ICP的发生率，围产期并发症无增加。

辅助生殖技术助孕;自然受孕;双胎妊娠;妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasia of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特发的产科并发症，ICP发病率在0.1% ～15.6%［1］。在多胎妊娠中ICP发病率可高达22%［2－3］，多胎妊娠中以双胎妊娠最为常见。ICP病因目前尚不明确，考虑与遗传、环境、性激素水平变化等多因素有关。ICP对围产期母儿均有不同程度的影响，母亲围产期可出现皮肤瘙痒、肝功能损害、凝血功能异常、产后出血等，产后多可恢复;胎儿及新生儿可发生急性胎儿低氧、胎儿窘迫、胎死宫内、早产、新生儿窒息等风险［4－5］。在辅助生殖技术广泛应用的过程中，为提高受孕率，大多采用多胚胎移植，这使得双胎的概率增加，同时围产期并发症的概率也增高［6］。为探讨不同方式受孕双胎妊娠并发ICP是否存在差异以及对围产期母儿并发症的影响，该研究对582例辅助生殖技术助孕和自然受孕的双胎妊娠进行回顾性病例资料分析。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取安徽医科大学第一附属医院产科和安徽省妇幼保健院产科2012年1月1日～2014年9月31日住院分娩的资料完整的582例双胎妊娠病例，其中辅助生殖技术助孕双胎妊娠258例，自然受孕双胎妊娠324例。582例双胎妊娠中77例并发ICP;辅助生殖技术助孕双胎妊娠并发ICP（辅助生殖技术助孕组，n=22），占辅助生殖技术助孕双胎妊娠的8.53%，该组重度 ICP为22.73%。自然受孕双胎妊娠并发ICP（自然受孕组，n=55），占自然受孕双胎妊娠的16.98%，该组重度ICP为54.55%。在未并发ICP的自然双胎妊娠孕妇中，抽取50例正常双胎妊娠孕妇作为对照组，进行回顾性病例分析。

1.2 方法

1.2.1 ICP 的诊断标准［1，7］按照诊断标准［7］，症状与体征:皮肤瘙痒、黄疸、皮肤抓痕等，辅助检查:血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）及甘胆酸（cholyglycine，CG）测定;对于无诱因的皮肤瘙痒及TBA≥10 μmol/L 或 CG≥10.75 μmol/L 即可诊断为ICP。

重度诊断标准为:① 生化指标:血清TBA≥40 μmol/L，血清 CG≥43 μmol/L，总胆红素（total bilirubin，TBIL）≥21 μmol/L，直接胆红素≥6 μmol/L，丙氨酸转移酶（alanine transaminase，ALT）≥200 U/L，天冬氨酸转移酶（aspartate transaminase，AST）≥200 U/L;②临床症状:有严重瘙痒，伴有其他症状:小于34孕周发生ICP、并发多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP或曾因ICP致围产儿死亡者。

1.2.2 围产期母儿并发症 通过比较并发ICP的辅助生殖技术助孕双胎妊娠和自然受孕双胎妊娠围产期母儿并发症的异同，分析两组并发ICP对妊娠结局的影响。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以±s表示;组间均数采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 辅助生殖技术助孕组与自然受孕组ICP及重度ICP发生情况 辅助生殖技术助孕双胎妊娠并发ICP为8.53%，自然受孕双胎妊娠并发ICP为16.98%;前者重度ICP为22.73%，后者重度ICP为54.55%;两组的ICP及重度ICP发生率差异有统计学意义（χ2=8.9296、6.4167，P＜0.05）。

2.2 两组ICP孕妇治疗前及对照组的生化检测指标 辅助生殖技术助孕组、自然受孕组的TBA、TBIL、ALT、AST与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）;辅助生殖组的 TBA、TBIL、ALT、AST 与自然受孕组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组ICP孕妇治疗前生化检测指标与对照组比较（±s）

表1 两组ICP孕妇治疗前生化检测指标与对照组比较（±s）

与对照组比较:*P＜0.05

项目 辅助生殖技术助孕组（n=22）自然受孕组（n=55）对照组（n=50）TBA（μmol/L） 16.01 ±3.20* 19.41 ±9.38*4.50 ±2.98 TBIL（μmol/L） 11.49 ±3.38* 13.23 ±5.19* 8.33 ±2.52 ALT（U/L） 112.57 ±85.33* 124.70 ±91.72* 43.55 ±21.96 AST（U/L） 102.29 ±62.16* 110.70 ±65.95*37.95 ±19.46

2.3 两组ICP孕妇围产期结局 辅助生殖技术助孕组与自然受孕组的孕妇在围产期的入院孕周、分娩孕周、剖宫产率、Apgar评分、早产、胎膜早破、胎儿窘迫、产后24 h出血量方面比较，差异均无统计学意义。辅助生殖技术助孕组的新生儿出生体重大于自然受孕组，自然受孕组出现新生儿畸形1例、新生儿死亡3例。见表2。

表2 两组ICP孕妇围产期结局比较

3 讨论

辅助生殖技术现今已成为不孕症治疗的主要手段，多胚胎移植的应用使双胎比率增加;本研究中，辅助生殖技术助孕的双胎妊娠约占分娩双胎妊娠总数的44.32%。本研究显示双胎妊娠中ICP发病率为13.23%，辅助生殖技术助孕双胎妊娠并发ICP为8.53%，自然受孕双胎妊娠并发ICP为16.98%，与相关报道［8］不符。主要考虑系辅助生殖技术助孕组的家庭更加重视，积极配合诊疗，接受正规产检高于自然受孕组，使得在妊娠过程中有更好的医疗干预。

辅助生殖技术助孕双胎妊娠与自然受孕双胎妊娠并发ICP孕妇在围产期监测的TBA、ALT、AST等生化指标上差异无统计学意义，但均高于对照组。双胎妊娠并发ICP相当于单胎妊娠的2倍，而ICP对围产期母儿均有不同程度的危害，有学者建议对双胎孕妇建立早期诊断ICP的流程，通过监测TBA等生化指标，评估围产期并发症发生的风险［9－10］，并结合临床表现进行分度管理，并积极临床干预，可有效地改善围产期母儿结局。

本资料中辅助生殖技术助孕双胎妊娠并发ICP的入院孕周、分娩孕周与自然受孕组相比差异无统计学意义，但辅助生殖技术助孕组稍晚于自然受孕组。辅助生殖技术助孕组新生儿出生体重大于自然受孕组，差异有统计学意义，可能与辅助生殖技术助孕组孕妇更加重视孕期检查及营养的补充有关。研究［11］表明，妊娠并发ICP的孕妇在36周立即终止妊娠，是最理想的选择。辅助生殖技术助孕组平均分娩孕周为36.22周，其新生儿平均出生体重为2 540 g;符合足月儿出生体重标准，且未发现更多的围产期并发症，本结果与国外研究［11］相符;故双胎妊娠并发ICP达到36孕周时，应充分评估母儿情况，适时终止妊娠。在剖宫产率、Apgar评分、早产、胎膜早破、胎儿窘迫、产后24 h出血量比较上，两组之间差异无统计学意义。本研究显示辅助生殖技术助孕双胎妊娠并发ICP的孕妇并不比自然受孕组有更高的围产期并发症的风险。从收集的资料来看，自然受孕组出现了1例新生儿畸形，3例新生儿死亡;而在辅助生殖技术助孕组中未发现，可能系该组的病例总数较少。

本研究提示辅助生殖技术助孕双胎妊娠不增加ICP的发生，围产期并发症较自然受孕双胎妊娠也无明显增加。但双胎妊娠本身并发ICP的几率远远高于单胎妊娠，ICP在围产期有不同程度的母儿危害，可能发生难以预测的胎死宫内等严重不良事件;建议在临床诊疗过程中，可采用单胚胎移植或早期减胎来降低双胎妊娠率，从而降低ICP的发生。同时重视双胎妊娠的孕期规范管理，做到对ICP早发现、早诊断、早治疗，适时终止妊娠，降低发生围产期不良事件的风险。

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Clinical analysis on twin pregnancy with ICP of assisted reproductive techniques conception and natural conception

Tao Zhiyun1，Chen Xianxia2，Zhang Ying1，et al
（1Dept of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230022;2Dept of Gynecology and Obstetrics，Anhui Women And Child Health Care Hospital，Hefei230001）

To analyse intrahepatic cholestasia of pregnancy（ICP）occurrence in 582 cases of twin pregnancy conceived by assisted reproductive techniques and natural conception retrospectively，and to analyse its influence on perinatal complications.The percentage in the group of assisted reproductive techniques twin pregnancies with ICP（ART group）was 8.53%，which was 16.98%in the group of naturally conceived twin pregnancies with ICP（naturally conceived group），and the severity of ICP in ART group was 22.73%，which was 54.55%in the naturally conceived group.To compare the two groups in TBA，ALT，AST，hospitalized pregnant weeks，the weeks of delivery，the rate of cesarean section，the Apgar score，premature birth，premature rupture of membranes and fetal distress，24-hour postpartum hemorrhage volume，there were no statistically significant differences.The neonatal weight of ART group was greater than the naturally conceived group.Twin pregnancies conceived by assisted reproductive technology did not increase the incidence of ICP.And there were no differences in complications of perinatal period.

conception assisted by reproductive techniques;natural conception;twin pregnancy;intrahepatic cholestasia of pregnancy

R 714.7

A

1000－1492（2015）09－1344－03

2015－05－19接收

“十二五”国家科技支撑计划项目（编号:2012BAI32B01）

1安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022

2安徽省妇幼保健院妇产科，合肥 230001

陶志云，女，硕士研究生;

魏兆莲，女，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail:weizhaolian_1@126.com