15243例妇科腹腔镜手术并发症分析

吴秀芬 李忻琳 钟小青 韦红兰 陈 惠

(广西柳州市妇幼保健院妇科，柳州市 545001)

腹腔镜手术以其创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，目前在妇科领域的应用越来越广泛，但并发症仍是突出问题，及时认识并发症，才能很好地预防和正确处理。现将1998年5月至2013年12月我院行妇科腹腔镜手术并发生并发症者的情况作一总结分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院共施行妇科腹腔镜手术15234例，患者年龄6～78岁，平均34．5岁。其中附件手术11260例(输卵管切除、开窗、成形术;输卵管系膜囊肿、卵巢良性囊肿剔除术或附件切除术);子宫肌瘤剔除术1286例;腹腔镜鞘内子宫切除术63例;腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)1513例;宫颈癌根治术12例;其他手术1100例(包括腹腔镜下取环术、圆韧带悬吊、生殖器畸形矫治、腹腔镜探查术等)。有腹部手术史(包括剖宫产、肌瘤剔除、肠道阑尾手术、附件手术)4775例。

1．2 方法 全部腹腔镜器械、设备采用专业腹腔镜手术器械，包括美国史赛克整套电视腹腔镜及器械，1998～2007年手术主要采用持续硬膜外麻醉加静脉辅助麻醉，2007～2013年全部采用气管内插管、喉罩静脉复合麻醉。气腹压力为12～15mmHg(1mmHg=0．133kPa)，3或4个穿刺孔，取头低足高位，根据病情进行各种手术操作，术中常规行心电及血氧监护，术后适当应用抗生素预防感染。

1．3 统计学方法 采用SPSS16．0软件包分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 并发症 总体并发症发生率为 0．69%(105/15243)。其中气腹及穿刺并发症53例(0．35%);手术相关并发症42例(0．28%);术后并发症10 例(0．07%)。见表1。

2．2 不同腹腔镜手术类型并发症发生情况 附件手术、肌瘤剔除、LAVH、鞘内宫切、宫颈癌根治术及其他手术类型的并发症发生率分别为0．36%(40/11260)、2．64%(34/1286)、1．72%(26/1513)、3．17%(2/63)、8．33%(1/12)、0．18%(2/1100)。宫颈癌根治术的并发症发生率(8．33%)最高。其中，附件及其他类型手术以穿刺及气腹相关并发症为主，分别占 77．50%(31/40)、100．00%(2/2);肌瘤剔除、LAVH、鞘内宫切及宫颈癌根治术并发症均以术中并发症为主，分别占47．06%(16/34)、61．54%(16/26)、50．00%(1/2)、100．00%(1/1)。见表 1。

表1 并发症与手术类型的相关资料 ［n(%)］

2．3 并发症及其处理

2．3．1 穿刺及气腹相关并发症 ①皮下气肿29例，表现为颜面部、胸部、腹部或会阴部皮下气肿，皮肤局部有捻发音，患者血氧饱和度正常，无自觉症状，未行特殊处理，2d左右自行吸收。②皮肤瘀斑21例，均见于下腹部或会阴处，瘀血面积最小2cm×2cm，最大波及双侧髂腰部及双侧大小阴唇，患者无自觉症状，未行处理，15～30d后复查瘀斑变淡或消失。③腹壁切口血肿3例，术后3～5h出现腹壁切口疼痛，检查发现第2或3穿刺孔有血肿，直径3～4cm，经止血处理后好转。

2．3．2 手术相关并发症 ①术中大出血29例，以术中出血＞500mL定义为术中大出血，16例发生于子宫肌瘤剔除术患者，9例发生于LAVH患者，4例发生于双侧卵巢巧克力囊肿重度粘连手术患者。此29例中10例创面少许渗血放置引流管观察出血;5例经腹腔镜下电凝或缝合等止血措施后出血停止;14例腹腔镜下止血困难中转开腹缝合止血。②膀胱损伤10例，7例发生于LAVH，余3例分别发生于盆腔粘连严重的附件手术、鞘内子宫切除术及宫颈癌根治术中。鞘内子宫切除术为术后3d发现，3个月后行膀胱修补术，留置尿管7d痊愈;其余9例均在术中发现，7例经阴道、2例转开腹行膀胱修补术，术后留置尿管7d痊愈。③肠管损伤3例，均发生于既往无腹部手术史的不孕症手术中。2例在trocar套管穿刺第1孔时发生，另1例为镜下分离盆腔粘连致小肠损伤，即时延长下腹穿刺口约4cm行肠修补，术后愈合良好。

2．3．3 术后并发症 ①穿刺口疝1例，为子宫肌瘤剔除术后，出现肠梗阻症状，行CT检查证实小肠嵌入左下腹1．5cm穿刺口皮下，经松解还纳肠管，重新缝合腹壁切口筋膜层后治愈。②阴道残端大出血1例，为LAVH术后15d出现阴道残端大出血性休克，纱布压迫后血止，2d后取出纱布，检查阴道残端未见活动性出血点，术后每当情绪激动时又多次出现大出血，最后经输血、每2天更换阴道纱布一次，1个月后痊愈。③术后腹腔内大出血4例，3例发生于子宫肌瘤剔除术后3h至1d，1例发生在LAVH术后4h，表现为术后血压下降，B超提示腹腔大量积血，4例均再次行开腹手术缝合止血痊愈。④腓总神经损伤1例，为LAVH术后3d出现左侧腓总神经麻痹体征，左下肢足下垂，不能趾曲及背曲，呈跨越步态，经针灸治疗1个月后恢复正常。⑤下肢深静脉血栓形成3例，1例发生于附件手术后，2例发生于LAVH术后，患者下肢疼痛、肿胀，彩超确诊。3例患者中2例转综合医院血管外科治疗后痊愈，1例门诊口服抗凝药痊愈。

2．4 手术并发症与腹部手术史的关系 各类手术并发症发生率与腹部手术史的关系见表2。有腹部手术者与无手术史患者比较，差异无统计学意义，并发症的发生与腹部手术史无显著相关性。

表2 手术并发症发生率与腹部手术史的关系 ［%(n/N)］

3 讨论

3．1 妇科腹腔镜手术的并发症 腹腔镜并发症的发生率因手术方式、手术范围的选择、操作者的熟练程度、观察指标不同而有差异。国外大规模调查研究发现，妇科腹腔镜手术并发症发生率为 0．34% ～ 0．57%［1，2］;冷金花等［3］报道，1994～1999年1769例妇科腹腔镜手术并发症发生率为1．9%，其中附件手术、肌瘤剔除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术的并发症分别为0．9%、1．9%及6．8%;方梓羽等［4］报道，2160例妇科腹腔镜手术的并发症发生率为3．33%，其中附件手术、肌瘤剔除术、全子宫切除术及妇科恶性肿瘤术的并发症分别为1．01%、5．92%、7．57%及24．51%。本研究总体并发症发生率为0．69%(105/15243)，其中附件手术 0．36%，子宫肌瘤剔除术2．64%，辅助阴式子宫切除术1．72%，鞘内子宫切除术 3．17%，宫颈癌根治术 8．33%，其他手术0．18%。本研究的总体并发症低于以上文献报道，可能与本研究未把术后肩痛列为腹腔镜手术并发症及开展恶性肿瘤手术例数较少有关。我院妇科腹腔镜手术并发症大多发生于开展腹腔镜手术的早期阶段或新开展手术初期，这提示可能与术者的操作经验、熟练程度与技巧有关，开展腹腔镜手术以来未发生腹腔镜严重并发症，如大血管损伤、内脏热损伤及患者死亡等。

3．2 手术并发症与腹部手术史的关系 于丽君等［5］报告，有腹部手术史患者并发症发生率高于无腹部手术史有腹部手术史的患者盆腔粘连严重，术野暴露困难有关，但本研究显示有腹部手术史患者并发症并不高于无腹部手术史，与方梓羽等［4］的结论一致，可能是有腹部手术史时，术前对可能出现的并发症已有充分的预见性，术中操作更加谨慎，并能及时中转开腹，避免脏器损伤等严重并发症的发生。本组13例脏器损伤者均无腹部手术史，均为开展腹腔镜手术的早期阶段或新开展手术初期发生，可见脏器损伤这一并发症与手术者经验及操作细心程度有关，及时中转开腹可降低此并发症的发生，可见中转开腹是降低术中术后并发症的一项重要举措，并非是衡量腹腔镜手术是否成功的唯一标准［6，7］。

3．3 严重妇科腹腔镜手术并发症的预防

3．3．1 术中术后出血 术中术后出血多见于子宫肌瘤直径较大(直径大于8cm)或位置特殊(如位于子宫下段或阔韧带处)，重度盆腔粘连及恶性肿瘤的病例，预防的关键在于术前严格选择腹腔镜手术指征，肌瘤过大或位置特殊，粘连严重时直接开腹或术中及时中转开腹。3．3．2 穿刺口疝 多见于未分层缝合下腹1．5cm的穿刺口，应在腹腔镜直视下分两层(筋膜、皮下)缝合即可避免穿刺口疝的发生。

3．3．3 泌尿系统损伤 包括膀胱和输尿管损伤，在子宫体积较大(如大于妊娠14周)或肌瘤位于子宫前壁下段或剖宫产后膀胱腹膜紧密粘连，切除子宫分离膀胱腹膜返折时容易发生，预防措施包括:术前严格选择腹腔镜手术指征，视野不清时及时中转开腹;本文无输尿管损伤病例，可能与开展恶性肿瘤手术例数较少有关。

3．3．4 肠管损伤 易在trocar套管穿刺第一孔时发生，因该穿刺孔为盲穿，本研究中2例肠管损伤均为不孕症患者行trocar套管穿刺第一孔时发生。预防的关键在于气腹针穿刺要进行安全试验:如抽吸试验及滴注试验，如不顺畅时可行开放式穿刺(即切开脐部各层组织进腹腔后插入钝性trocar，再形成气腹)以避免盲穿造成粘连于脐部下方的肠管损伤。

3．3．5 下肢深静脉血栓形成 对于手术时间较长，粘连严重的病人术后24h应用低分子肝素钙5000IU皮下注射1次/d，若无血栓形成，使用3～5d，动态监测患者凝血功能;亦可穿弹力袜物理预防均能使深静脉血栓形成发生率下降。

3．3．6 其他 LAVH还有可能发生术后阴道残端大出血及腓总神经损伤等少见的并发症，预防措施包括:术后一个月内应保持大便通畅，保持情绪稳定，避免未愈合的血管开放导致大出血;手术床托脚架上应加有软垫以减小腘窝受压致腓总神经损伤。

由此可见，腹腔镜手术是专业性很强的手术，在治疗各种妇科疾病已取得较好的效果，为广大患者所接受，但由于其仍存在一定局限性，有出现各种并发症的危险，通过提高手术技巧和正确掌握适应证，谨慎操作，及时中转开腹，多数并发症是可以避免的。

［1］ ChapronC，QuerleuD，BruhatMA，etal．Surgicalcomplicationsofdiagnosticandoperativegynaecologicallaparoscopy:aseriesof29966cases［J］．HumanReproduction，1998，13(4):867 －872．

［2］ JansenFW，KapiteynK，Trimbos-KemperT，etal．Complicationsoflaparoscopy:aprospectivemulticentreobservationalstudy［J］．BrJObstetGynaecol，1997，104(5):595－600．

［3］ 冷金花，郎景和，黄荣丽，等．腹腔镜手术并发症34例分析［J］．中华妇产科杂志，2001，36(3):146 －149．

［4］ 方梓羽，曾定元．妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析［J］．实用妇产科杂志，2013，29(4):290 －293．

［5］ 于丽君，张震宇．妇科腹腔镜手术3993例并发症分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2012，28(4):290 －293．

［6］ 刘 微．妇科腹腔镜手术并发症临床分析［J］．吉林医学，2010，3(17):2634 －2635．

［7］ 成九梅，段 华，王金娟，等．妇科腹腔镜手术中转开腹手术的原因分析［J］．中华妇产科杂志，2007，42(3):173－175．