127例不孕症腹腔镜检查结果及妊娠结局分析

孙巧霞 王 云 随 璐

(河北省清河县中心医院不孕不育科，清河县 054800)

近年来我国不孕症的发病率有明显的上升趋势，患病人群迅速增加，各大生殖中心人满为患。对于常规检查不能明确不孕原因的不孕患者，诊疗流程主要为辅助生殖技术及腹腔镜检查。腹腔镜技术在生殖医学领域得到迅猛发展，腹腔镜可以很直观地观察盆腔的真实情况，发现常规检查不能发现的疾病如盆腔粘连、子宫内膜异位症等，同时可进行相关疾病的治疗，评估输卵管通畅及蠕动功能，为患者术后治疗提供准确有效的方案［1～3］。以下是我中心实施腹腔镜检查的127例病例的汇总分析，探讨腹腔镜检查对不孕患者的诊疗价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 收集自2009年6月至2013年6月因不孕症行腹腔镜检查患者127例，其中原发不孕74例，占58．27%，继发不孕53例，占41．73%。年龄 22～42(28．67 ±3．91)岁。不孕年限2～12(4．61±3．01)年。

1．2 纳入标准 ①不孕年限超过2年;②患者有排卵证据，所有不孕患者经3个周期以上的排卵监测证实有排卵，或3周期以上夫精人工授精(IUI)未孕;③子宫输卵管造影提示子宫输卵管形态正常，输卵管通畅;④无免疫因素;⑤门诊经宫腔镜检查宫腔无异常;⑥丈夫精液检查均在正常范围内(IUI患者除外)。

1．3 方法 术前各项常规检查均无异常，无手术禁忌证，签订知情同意书。均于月经干净3～7d实施手术，常规全麻后取膀胱截石位进行腹腔镜检查及手术，同时在腹腔镜监视下经宫颈注入稀释的亚甲蓝液(亚甲蓝0．01mL+生理盐水60mL+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U)进行输卵管通畅度检查。术后对症治疗并随访观察2年，追踪妊娠情况。

1．4 诊断标准及手术情况 腹腔镜下盆腔疾病诊断标准见参考文献［4］，主要分四类:①正常或基本正常盆腔;②盆腔炎性疾病后遗症及输卵管疾病;③子宫内膜异位症;④盆腔结核。手术方式主要分7类:①盆腔炎性疾病后遗症行盆腔粘连松解术，并根据输卵管疾病程度对轻度的输卵管周围炎性膜状粘连行输卵管周围粘连分离术;②输卵管形态外观大致正常，伞端粘连或闭锁，但伞端组织结构尚存在的行输卵管伞端成形术或输卵管造口术;③较大积水和粘连较重功能丧失的输卵管，行峡部阻断或切除;④对子宫内膜异位症行粘连分离，恢复盆腔结构;⑤卵巢巧克力囊肿行异位囊肿剔除;⑥盆腔异位病灶行电灼术;子宫内膜异位症明确内异症分期;⑦盆腔结核行粘连分离及病变活检。

1．5 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 腹腔镜检查结果 127例患者盆腔异常96例，腹腔镜检查阳性率75．59%。主要疾病依次为子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症及结核，分别为56例、37例、3例，原发与继发不孕患者4类疾病的发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，原发不孕者正常盆腔检出率(32．43%)高于继发不孕者(13．21%)，两者比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 127例不孕患者腹腔镜检查结果 ［n(%)］

2．2 术后妊娠情况 术后因输卵管病损严重或其他原因实施体外受精－胚胎移植(IVF-ET)16例(包括盆腔严重粘连4例，3例结核、盆腔正常9例)，未计入随访妊娠情况。111例患者随访2年正常妊娠54例，妊娠率45．66%，宫外孕6例，流产4例，子宫内膜异位症患者术后妊娠率(66．07%)高于盆腔炎性疾病后遗症(39．39%)及正常盆腔患者(18．18%)，而盆腔炎性疾病后遗症患者宫外孕率(12．12%)高于子宫内膜异位症及正常盆腔患者，两者比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)，正常盆腔患者未孕率(72．73%)明显高于其他，差异有统计学意义。

表2 111例不孕患者术后2年妊娠结果 ［n(%)］

3 讨论

腹腔镜检查可以直观全面地观察到盆腔及输卵管卵巢情况，准确的判断盆腔粘连、子宫内膜异位症、盆腔结核等病变的程度、范围，同时可以在镜下直接行手术治疗，分解粘连，恢复输卵管正常形态及改善盆腔情况，切除病灶、明确不孕症病因。大量文献报道，腹腔镜检查微创、准确性高，阳性率在50% ～90%［5，6］，目前，腹腔镜在不孕症患者的诊断及治疗中有重要的作用，已广泛应用于输卵管原因不孕症的检查和治疗［7，8］。

针对常规检查不能发现不孕原因的患者，临床医师实施辅助生殖技术的倾向性更高，人类辅助生殖技术对患者而言需要投入很大的时间、金钱及精力，并承受巨大的心理压力。实施人类辅助生殖技术不孕人群的增加，也给全国为数不多的人类辅助生殖机构带来巨大的压力。本组资料显示腹腔镜检查发现病变96例，阳性率75．59%，术后两年的妊娠率45．66%，与文献报道接近［9，10］，仅16 例(12．60%)的患者术后直接实施人类辅助生殖技术。对于怀疑有盆腔疾病或原因不明的不孕患者，腹腔镜检查及治疗可以帮助近50%的患者妊娠，因此尽早行腹腔镜诊治是必要的。

在本组资料中子宫内膜异位症发病率位居第一，盆腔炎性疾病后遗症发病率为第二，与文献［11，12］显示不孕症患者盆腔炎性疾病居首位的结论不一致，与本组资料纳入的患者为常规检查未能明确不孕的原因，以及术前输卵管检查异常的患者未入组有关。无明显症状与体征的子宫内膜异位症微小病变及轻度病变通过腹腔镜检查得到确诊［7，12］。原发不孕患者正常盆腔检出率明显高于继发不孕者，正常盆腔者术后2年受孕率16．13%，低于其他疾病患者，差异有统计学意义，原发不孕可能存在授精障碍、子宫内膜容受障碍等目前常规的检查方法不能检查到病因，或患者本身生育力低下，对于正常盆腔患者，术后积极实施有序的、逻辑性的、渐进性的促排卵及辅助生殖治疗可提高受孕率。

本组资料显示，子宫内膜异位症患者术后妊娠率高于盆腔炎性疾病后遗症及正常盆腔患者，而盆腔炎性疾病后遗症患者的宫外孕率高于子宫内膜异位症及正常盆腔患者。50%子宫内膜异位症患者可造成不孕，异位子宫内膜存在免疫因素改变盆腔内环境而影响精子动力、卵母细胞成熟、授精、胚胎着床、输卵管粘连梗阻等，均与不孕有关［12～14］。内异症手术既可以分离粘连，尽可能的切除病灶，恢复盆腔解剖，术中大量生理盐水冲洗盆腔，又可以去除盆腔局部免疫因素及自由基对精子、卵巢及受精卵的不利影响，有助于提高术后妊娠率［15～17］。盆腔炎性疾病造成的盆腔广泛粘连，输卵管伞端缺失及闭锁，输卵管内腔受损均是造成宫外孕的影响因素［14，15］，本组资料术后异位妊娠发生率(3．60%)接近文献报道(5．00%)。

综上所述，腹腔镜检查可以直观地、全面地观察到盆腔及输卵管、卵巢情况，准确判断引起女性不孕的盆腔病变的程度、范围，同时直接在镜下进行手术治疗，分解粘连，恢复输卵管正常形态及改善盆腔情况，切除病灶，并为患者术后的进一步治疗提供准确的方案，提高术后妊娠率。腹腔镜检查对于常规检查不能明确病因的不孕患者是的重要诊断及治疗方法。

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