腹腔镜与开放性肾部分切除术治疗小肾癌的安全性与近期疗效比较

谢文锋 刘卓炜 潘 杰 黄莉梅

(广东省英德市人民医院泌尿外科，英德市 513000)

肾细胞癌是泌尿系统第二多发的恶性肿瘤，小肾癌属于肾细胞癌中较为特殊的类型，指肿瘤的直径不大于4cm的肾癌［1］。传统的肾癌治疗多采用外科根治术，但其创伤大，局限性大［2］。随着腹腔镜技术的广泛应用，肾部分切除术成为治疗小肾癌的首选方式［3］，本实验研究了腹腔镜与开放性肾部分切除术治疗小肾癌的安全性与治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013年4月至2014年10月在我院及中山大学肿瘤医院就诊的54例小肾癌患者，随机分为对照组和实验组各27例。对照组男12例，女15例，年龄40～72岁，平均(50．9±9．1)岁。病变部位:左侧15例，右侧12例;肾中部10例，肾上极8例，肾下极9例。实验组男14例，女13例，年龄41～71岁，平均(51．7±6．5)岁。病变部位:左侧13例，右侧14例;肾中部9例，肾上极10例，肾下极8例。两组患者术前肾功能均正常，均无局部淋巴结及远处转移，临床分期均为T1期，术前均通过泌尿系B超、增强CT等确诊为小肾癌。两组患者性别、年龄、肿瘤侧别、病变部位等一般临床资料相比，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 实验组采用腹腔镜下的肾部分切除术，患者气管插管全麻，均经后腹腔途径进行手术。患者取健侧卧位，将其腰部抬高，暴露手术区域。在腋后线的第12肋缘下做约2cm的切口，使用止血钳逐层钝性分离腰背各肌层与筋膜，进入腹膜后间隙，用示指分离出一个较大的腔。于腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上1cm置入5cm及10mm的trocar，然后缝闭切口，充入CO2至腹腔内压力达到1．60～1．87kPa，然后置入操作器械及监视镜［4］。游离肾蒂，将肾动脉分离出来，腹腔镜下用血管夹阻断肾动脉，记录阻断时间。将距离肿瘤缘1cm左右处切除肿瘤，放置引流管。切除后，用双极电凝止血切面，若较大动脉出现活动性出血，镜下采用3-0可吸收线缝扎止血，若肾脏的集合系统出现损伤，给予连续缝合，保证破损处的严密防止尿液外漏［5］。对照组采用开放性肾部分切除术，患者取健侧卧位，暴露出手术区域，于患侧11肋间或12肋缘下斜切开，到达腹膜后间隙，充分游离患肾，剪开肾周脂肪囊，分离肾周脂肪与肾实质间隙，阻断肾动脉并记录时间，沿肿瘤周围1cm左右处完整切除肿瘤，依次缝合封闭肾周筋膜及肾实质缺损，关闭切口，放置引流管。比较两组患者的肿瘤大小、手术时间、术中出血量、肾脏热缺血时间、切口长度、引流管留置时间、并发症、术后住院时间、患侧肾术前与术后3个月的肾小球滤过率(GFR)等指标。

1．3 统计学分析 采用SPSS16．0进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、肿瘤大小、术前患侧肾GFR、引流管留置时间、患侧肾术后3个月GFR等均无显著区别，两组比较，差异无统计学意义(P＞0．05);实验组肾脏热缺血时间明显长于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0．05);实验组切口长度、术中出血量、术后住院天数、并发症等明显低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况对比

3 讨论

随着影像学的发展，肿瘤直径小于4cm的小肾癌和无症状的肾肿瘤的发现率日渐增高［6］。以往肾癌治疗多采用根治术，但其创伤大，局限性大。近年来，肾部分切除术成为治疗小肾癌的首选方式。腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、术后恢复快并发症低、安全性高等特点，临床手术治疗效果得到了肯定［7］。

开放性肾部分切除术技术较成熟，并且外科医生手的参与有着良好的本体感觉与触觉，肿瘤容易快速完整地切除，术中创面的封闭及止血可明显缩短肾脏热缺血的时间，也是手术时间较实验组短的原因，但是该术式需切断背部或腰部的数层肌层，手术切口长，创伤大，术后恢复慢。腹腔镜能够放大组织，从多个角度观察，创口小，对肿瘤周围组织及血管的处理精确，能显著降低对机体的损伤。能完整精确地切除肿瘤并最大限度地保留正常的肾组织，辅以双极电凝、超声刀等有效的止血和切割工具，能有效减少术中的出血量、避免术后漏尿［8］。因此，对照组手术创伤大，更容易引起出血量多。

术中操作关键在于控制出血、防止术后漏尿。控制出血的方法是阻断肾蒂，对于肿瘤直径＜4cm的小肾癌，术中游离肾蒂，若发生出血，随时临时阻断肾蒂，尽量避免临时阻断肾动脉，肾静脉一般不需阻断。肿瘤切除后应彻底止血创面。术中可使用双极电凝对较小的出血进行止血，若较粗的血管出现活动性出血，应在镜下使用3-0可吸收线缝合［9］。完毕后静脉推注呋塞米，检查是否有尿液外漏。术中缝合打结难度较大，导致肾脏热缺血的时间长，会影响肾脏功能，现多用3-0可吸收线“8”字形缝扎集合系统和动脉出血部，用倒刺线(V-LOCK线)连续缝扎肾创面缺损部，打结时间缩短，肾脏热缺血时间减少，大部分患者均能有效预防尿漏并有效止血。

本实验中，两组患者引流管留置时间、患侧肾术后3个月GFR等均无显著区别，差异无统计学意义(P＞0．05);实验组肾脏热缺血时间明显长于对照组，实验组手术时间、切口长度、术中的出血量、术后住院天数、并发症等明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05)。对照组并发症高，主要为胸膜损伤，原因是开放切开肋间隙时容易损伤，此结果说明，腹腔镜肾部分切除术能有效完整地切除肿瘤，术中出血量少，创伤小，疗效高，术后恢复快，并发症低，安全性高。

综上所述，腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌比开放性肾部分切除术创伤小、恢复快，有效保护肾脏功能，值得临床推广应用。

［1］ 姚 蓝，王 芸．腹腔镜引导下微波消融治疗小肾癌的围手术期护理［J］．中国老年保健医学，2014，12(2):118－119．

［2］ 朱圣亮，陈洪波，胡小晖，等．后腹腔镜下局限性肾癌根治术36例临床观察［J］．疑难病杂志，2013，12(3):223－225．

［3］ 周 东．腹腔镜与传统手术在肾动脉分支阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤中的运用分析［J］．中国医药导报，2014，11(2):85 －87．

［4］ 丁炜宏，孙传玉，苟元成，等．后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤［J］．微创泌尿外科杂志，2013，2(2):107－110．

［5］ 余闫宏，肖民辉，杨晓华，等．后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤 7例报告［J］．现代泌尿外科杂志，2011，16(6):560－561．

［6］ 程 文，高建平，张征宇，等．后腹腔镜保留肾单位切除术治疗肾肿瘤(附26例报告)［J］．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2011，3(4):219 －222．

［7］ 王 飞，岑 松，康新立，等．后腹腔镜保留肾单位的肾部分切除术治疗 T1期肾肿瘤(附22例报道)［J］．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4(1):7 －9．

［8］ 邢念增，王明帅．高选择性肾动脉分支阻断术在腹腔镜肾部分切除术中的应用［J］．中华医学杂志，2012，92(18):1275－1277．

［9］ 朱 捷，高江平，徐阿祥，等．无需打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术［J］．临床泌尿外科杂志，2010，25(5):359－362．