大骨瓣减压小脑幕切开治疗重型颅脑损伤并脑疝的疗效观察▲

张 杰 李世樟 朱栋梁

(广东佛山市南海区第七人民医院神经外科，佛山市 528247)

颅脑损伤常见于交通、建筑、工矿等意外事故及自然灾害、各种锐钝器对头部的打击，具有发病率高、病情危急、变化快、多需急诊手术、重型者医治和护理任务繁重等特点［1，2］。颅脑损伤病人都属突然发病，尤其是重型颅脑损伤合并脑疝的死亡率和致残率均较高，历来都视为人体创伤之最险要者［2］。因此，提高重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者的救治成功率和减少病残率，一直是神经外科医师关注的热点和共同追求的目标［1］。我们对34例重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者行标准大骨瓣减压小脑幕切开术，取得了较满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察对象为2009年1月至2013年10月我科收治的符合文献［2，3］诊断标准的68例重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者。男42例，女26例;年龄16～63岁，平均(35．5±3．5)岁。致伤原因:车祸伤52例，坠落伤11例，打击伤5例。受伤至入院时间30min～6h。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS):4～5分22例，6～7分46例。术前单侧瞳孔散大52例，双侧瞳孔散大16例。术前CT检查:单纯硬膜外血肿4例，单侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤48例，一侧硬膜外血肿、对侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤、脑内血肿16例;中线结构移位5～10mm者42例，移位11～15mm者26例;脚间池消失58例，受压变小10例;环池消失60例，受压变小8例;四叠体池消失59例，受压变小9例。将患者按数字表法随机分为观察组和对照组各34例，两组患者家属均知情和同意手术方案，均在入院后1h内施行紧急手术。两组患者性别、年龄、致伤原因、伤情、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 两组患者术前均给予吸氧、脱水、利尿等常规治疗，入手术室后即行气管插管全麻，施行标准大骨瓣减压术。①手术切口:起自耳屏前1cm，弧形向后至耳轮上方，再从颞部后方至顶结节处延续到额部中线发际处，成一“倒问号”形。②骨瓣:采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须矢状窦旁开2～3cm，中线侧勿损伤上矢状窦，外侧尽可能向颞底方向咬除颞骨，磨除蝶骨嵴。③悬吊硬脑膜并切开:从颞前部以“T”字弧形或放射状切开硬脑膜，可暴露额叶、颞叶、前中颅窝等结构。④按手术需要切除病变组织、血肿，彻底止血［4］。观察组在上述手术基础上，用脑压板将颞叶底部上抬，沿岩上嵴后缘到达小脑幕切迹缘，探查小脑幕裂孔，见环池闭锁，脑干受挤压，在小脑幕上缘岩骨之后并与之平行方向用脑膜钩挑起小脑幕边缘，电凝后用尖刀切开小脑幕1．5～2．0cm，打开环池可见脑脊液涌出。小脑半球表面行硬膜减张缝合［5］。术毕置一细而软的硅胶管于环池内，持续引流脑脊液3d左右。术后常规予给氧、脱水、高压氧、预防并发症、脑保护等综合性治疗。

1．3 观察指标 ①术后48h复查头颅CT，比较脚间池、环池和四叠体池显现率;②临床疗效:两组患者均术后随访1年，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评定疗效;③术后并发症。

1．4 统计学处理 采用SPSS15．0软件进行分析，计数资料数据以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术前后脚间池、环池和四叠体池变化 两组术前脚间池、环池和四叠体池消失率比较，差异无统计学意义，观察组术后脚间池、环池和四叠体池显现率均高于对照组(P均＜0．05)。见表1。

表1 两组患者手术前后脚间池、环池和四叠体池变化比较 ［n(%)］

2．2 疗效比较 观察组恢复良好率明显高于对照组，而重残率、植物生存率、病死率则比对照组明显减少(U=2．309，P ＜0．01)。见表 2。

表2 两组患者疗效比较 ［n(%)］

2．3 术后并发症 观察组术后出现迟发性血肿2例，并发症发生率5．9%;对照组术后出现迟发性血肿2例、大脑后动脉梗死1例，并发症发生率8．8%。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0．216，P=0．642)。

3 讨论

脑疝是颅内病变的危急重症之一，是由于脑组织体积增大和(或)脑脊液增多，从而使一部分脑组织发生移位，通过一些解剖上的裂隙被挤压到压力较低的位置。脑疝根据不同的发生部位和疝出的脑组织，可分为小脑幕切迹疝、枕大孔疝、大脑镰下疝、小脑幕裂孔上疝和蝶骨嵴疝等［2］。小脑幕切迹疝是通过小脑幕裂孔疝出脑组织，该裂孔是由小脑幕游离缘与鞍背围称成一个前宽后窄的裂孔，中脑和大脑后动脉通过此孔。裂孔与中间的环形空隙为脑脊液由颅后窝流向大脑凸面蛛网膜下隙的必经之路，共分为3个脑池:①脚间池位于中脑腹侧、两大脑脚间，颞叶钩回位于此池上方;②环池和两侧翼环绕中脑的两侧，颞叶海马回和部分舌回位于此池上方;③四叠体池位于四叠体与裂孔后缘之间，胼胝体压部和扣带回后部在此池上方。这些组织移位可引起:①大脑后动脉的外源性压迫，导致颞叶内侧、丘脑和枕叶梗死;②大脑导水管和蛛网膜下隙受压，引起梗阻性脑积水;③严重的脑干扭曲，引起缺血和出血。如果这些脑组织超过小脑幕游离缘3mm以上，就能产生颞叶疝［2］。小脑幕切迹疝发生后可出现相应的症状和体征，首先是病侧大脑脚和动眼神经受到牵张和压迫，出现病侧动眼神经不全麻痹和对侧肢体轻瘫，随着移位的增加，中脑与丘脑下部联系中断，可出现血压升高、脉率变慢、呼吸减慢，最后呼吸不规则而停止，可出现去大脑强直性发作，随即血压下降，心搏停止而死亡。显然，小脑幕切迹疝的出现是重型颅脑损伤引起颅内压增高加剧的必然结局，也是导致患者死残的主要原因。因此，重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝时必须紧急手术，以挽救病人生命，最大限度地降低致残率。

本文结果显示，观察组患者在标准大骨瓣减压术的基础上行小脑幕切开，48h复查头颅CT，示脚间池、环池、四叠体池显现率均高于对照组(P均＜0．05);观察组患者恢复良好率明显高于对照组，而重残、植物生存及病死率则比对照组减少(P＜0．01)。提示标准大骨瓣减压术可扩大脑组织的空间，有效降低颅内压，缓解脑干受压，促使脑疝复位。在此基础上行小脑幕切开术，一方面既可使嵌顿的颞叶钩回、海马回复位，松解疝环，解除脑干压迫，缓解脑干缺血、水肿等，减轻脑干继发性损害［6］，又可减轻病灶对侧裂静脉及大脑突面静脉的压迫，促进血液回流，以减轻术后脑水肿和脑肿胀［7］。另一方面打开环池，释放血性脑脊液，解除梗阻性脑积水，有效改善脑血流和脑脊液循环，缓解术后大脑后动脉痉挛或闭塞而引起的枕叶梗塞，进一步改善预后，达到更好的临床治疗效果［5］。本文观察组所取得的良好疗效，有力地佐证了这一点。

复习相关文献［8～10］及结合我们的手术体会，手术中应注意以下几个问题:①强调充分减压，如咬除蝶骨嵴及中颅窝骨质，硬膜减张修补。②骨窗尽可能贴近中颅窝底，后缘靠近横窦，由此处探入为天幕裂孔的中间隙，操作较为方便、安全［8］。③脑压板下应预先填好棉片，抬起颞叶时保持手法轻巧，不可用力过度造成损伤［9］。④小脑幕缘与中脑、动眼神经、大脑后动脉毗邻，故切开小脑幕时要在直视下避开神经及血管，并在小脑幕缘后外侧1/3处切开［10］。⑤保护好Labbe静脉，若损伤该静脉易造成术后同侧颞叶严重水肿。⑥切开硬脑膜时应缓慢，应避免快速全部剪开而出现脑膨出。⑦术后脑血管搏动良好，提示减压充分，可行硬脑膜缝合。

［1］ 李 强，胡国庆，顾建华，等．小脑幕切开术对重型颅脑损伤并脑疝的临床研究［J］．临床神经外科杂志，2013，10(1):43－45．

［2］ 江基尧．现代颅脑损伤学［M］．第3版．上海:上海第二军医大学出版社，2010:101－201．

［3］ 刘伟国，杨小锋．神经外科危急重症诊治指南［M］．杭州:浙江大学出版社，2006:237－254．

［4］ 畅 涛，赵晓平，王 莉．标准大骨瓣减压并小脑幕切开术治疗脑出血脑疝形成临床分析［J］．海南医学院学报，2007，13(5):466 －468．

［5］ 汤家才．小脑幕切开术治疗重型颅脑损伤并小脑幕切迹疝22例分析［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2014，27(1):39 －41．

［6］ 麦剑培，夏俊标，冯伟坚，等．重型颅脑损伤并脑疝患者行大骨瓣减压小脑幕切开术的临床分析［J］．中国医学创新，2013，10(19):121 －122．

［7］ DavidM，GrossMM，WiemerA，etal．Priorcesareansection-anacceptableriskforvaginaldeliveryatfree-standing midwife-ledbirthcenters?Resultsoftheanalysisofvaginal birthaftercesareansection(VBAC)inGermanbirthcenters［J］．EurJObstetGynecolReprodBiol，2009，142(2):106－110．

［8］ 高长庆，杨少伟，谢 煜，等．去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝40例［J］．陕西医学杂志，2012，41(11):1479 －1480．

［9］ 姜俊良．大骨瓣开颅联合小脑幕切迹切开术在重型颅脑损伤治疗中的临床应用［J］．中国医师进修杂志，2012，35(14):40－41．

［10］周成武，张建生，孔令普，等．大骨瓣减压小脑幕切开治疗特重型颅脑损伤60例报告［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(2):162 －163．