实施持续质量改进降低危重病患者误吸发生率

范丽江 梁忠泉 关雪

实施持续质量改进降低危重病患者误吸发生率

范丽江 梁忠泉 关雪

目的 对照观察实施持续质量改进后对降低危重病患者误吸发生率的影响。方法 选择2013-01—2014-10在北京军区北戴河疗养院ICU治疗的危重症患者42例作为观察组；选择2011-09—2012-12收治的34例作为对照组，观察组采用传统方法，对照组实施持续质量改进的方法。结果 与对照组相比观察组误吸发生率显著降低，差异具有统计学意义。结论 实施持续质量改进可以降低危重病患者误吸发生率。

持续质量改进；危重患者；误吸

误吸是指残留于咽部的食物随呼吸进入气管，这些物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、有毒物质、胃内容物等[1]，危重患者由于吞咽、咳嗽反射迟钝或由于人工气道的建立均是发生误吸的危险因素，据报道，意识障碍患者误吸发生率为70%，而气管插管、气管切开患者误吸发生率约为50%～75%[2]。因此，降低危重病患者误吸发生率是护理工作不可忽视的一项内容。持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是一种通过全面质量管理发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论[3]。笔者从2013-01—2014-04开始对危重患者预防误吸进行了CQI，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013-01—2014-10在我院ICU治疗的危重症患者42例作为观察组，其中男30例，女12例，年龄35～82岁；选择2011-09—2012-12月收治的34例患者作为对照组，其中男28例，女6例，年龄33～76岁，两组患者均为昏迷危重病患者，GCS评分≤8分，且有人工气道及留置胃管患者，一般资料相比较，在性别、年龄与GCS评分，疾病类型，治疗方法等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 CQI方法

1.2.1 成立CQI小组 小组由ICU护士长和5名本科护士组成。小组成员共同分析误吸发生的原因，提出整改措施，制定预期目标，持续质量监控。

1.2.2 查找误吸发生的原因 分析2011-09—2012-12我科收治危重患者发生误吸的原因，主要集中在以下特点：①对高危患者评估不到位，高危患者有漏评估或部分评为“低危”或“无危险”分值段，护士对高危患者没有预见性。②患者体位不当，个别护士责任心不强，不能保证危重患者床头抬高，即使抬高也不能达到30°～45°。③鼻饲患者管理不规范，鼻饲前或鼻饲中未按规定测量胃残留量，鼻饲前未充分吸痰，鼻饲速度过快，鼻饲管置入长度不够。④吸痰时机的选择不正确，临床上护士对患者的吸痰护理，只单纯地停留在有痰即吸，方法一致，而没有考虑吸痰时机是否合理，方法是否得当，造成患者在吸痰后由于咳嗽刺激引起呕吐，造成食物返流，增加误吸机会。⑤机械通气、气囊管理不规范，护士只用手触摸气囊压力，主观判断气囊压力是否合适，造成气囊压力不够，痰及食物返流造成误吸。

1.2.3 制定目标及改进措施

1.2.3.1 目标 通过CQI管理避免危重患者误吸的发生，加强护士误吸预防知识的培训，充分利用住院患者误吸危险因素评估表，避免漏报或错报，降低误吸的发生率，提高护理工作质量。

1.2.3.2 改进措施

1)加强各级护士的误吸预防培训。借助有关书籍、外出进修学习机会，不断更新误吸预防知识，举办护理讨论会，邀请院内护理专家对危重患者误吸的进行分析，并提出预防措施。发挥CQI小组作用，定时检查护士对本科室预防误吸知识培训的落实，以指导临床护士工作。

2)重视住院患者误吸危险因素的评估。对所有入住ICU患者均给予误吸危险因素的评估，对于中、高危患者床头安放警示标示，以提醒在班护士对患者的关注，并采取有效的预防措施。

3)确保患者合理的体位。科室制作简易量角尺由CQI小组成员每日监测，患者病情平稳后，在无特殊要求情况下均采用抬高床头30°～45°，鼻饲患者鼻饲时给予半卧位，鼻饲后保留此卧位30～60 min后给予抬高床头30°～45°。

4)规范鼻饲患者管理。为减少危重病鼻饲患者误吸风险，对于鼻饲患者，采用延长胃管的置入长度，在原来基础上(45～55 cm)增加10 cm，一般插入长度为发际至脐部，约55～65 cm，过长可能引起胃管反折于胃体内，而插入55～65 cm使胃管前端包括侧孔部分全部游离在胃体内，减少胃液的返流，减少误吸的发生[4]。鼻饲时采用鼻饲泵持续鼻饲，调整好鼻饲速度，一般每小时不超过100 mL。间断鼻饲时要严格掌握鼻饲的量，每次不得超过200 mL，持续鼻饲者每隔4 h或鼻饲前测量胃残留量，如超过100 mL，可暂停鼻饲，给予胃动力药或胃肠减压。持续鼻饲者每4 h暂停1 h，以便胃有休息时间。

5)适时有效吸痰。危重患者由于有不同程度的咳嗽反射减弱，加上长期卧床造成痰液堆积，不易咳出，所以有效吸痰在护理危重患者尤为重要。在吸痰护理中掌握吸痰时机也是不可缺少的环节，鼻饲前呼吸道分泌物、痰液等彻底洗净，在鼻饲中和鼻饲后半小时尽量不进行吸痰护理，避免吸痰的刺激引起呕吐。对于有咳嗽反射患者，吸痰一定要掌握深度，以免因插入过深，引起患者剧烈呛咳，造成食物返流，增加误吸机会。

6)规范人工气道气囊管理。改变以前护士以手触摸气囊，主观判断气囊压力的方法，采用气囊压力表测量气囊压力，一般为25 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。气囊一般不放气，如必须气囊放气，选在鼻饲后2 h或下次鼻饲前，放气前应吸净口腔和呼吸道分泌物[5]。

2 效果评价

2.1 评价指标 护士在为患者吸痰时，痰液中混有胃液即判断已发生误吸。

2.2 评价方法 根据计划的进展和目标，实施CQI管理之后展开问卷调查，了解护士对误吸的预防措施的掌握以及措施落实程度，通过查找相关病例了解开展CQI管理后患者误吸发生率。

2.3 结果 观察组患者治疗情况明显好于对照组，两组误吸发生率比较，χ2＝14.578 7，P＝0.000 1，差异有高度统计学意义(表1)。

表1 CQI实施前后误吸发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 CQI的应用规范了科室的管理 CQI关注质量督导的全过程，强调在原有的质量基础上不断定为更高的标准，使护理质量始终处在一个良性的循环轨道[6]。将CQI用于危重患者误吸的预防管理上，通过培训，使护士有丰富的预防误吸的理论知识和经验，在临床上我们应用数字化信息平台，使误吸风险评估更及时准确，CQI小组成员的定期监测，提高了护士对误吸的防范意识，规范了科室的管理，使制度更规范化、科学化，提高了科室的护理质量，增强了护士的责任心，大大提高了工作效率，提升了护士的整体水平。

3.2 CQI的应用降低了患者的住院成本 临床上因误吸而导致吸入性肺炎，使患者病情加重，甚至死亡，而住院费用随着患者病情的加重也明显增加。实施CQI，通过分析、计划、实施、评价，全面提高了护士对误吸预防的相关知识的掌握，强化了护士对中、高危风险患者的重视，并实施了预防措施，降低了误吸的发生率，同时也降低了患者住院成本，减少了住院天数，提高了患者的生活质量。

[1]常红，帅冬梅.鼻饲误吸的危险因素及护理[J].护理研究，2006，20(2)：472-474.

[2]廖明霞，谢秀飞，麦剑清.降低气管切开鼻饲误吸发生率的护理干预[J].中国现代药物应用，2013，17(7)：156-157.

[3]许月萍.持续质量改进在显微外科缝针清点技术中的应用[J].护理与康复，2009，8(4)：332-333.

[4]王成珍.改良胃管置入长度对气管切开患者反流误吸的影响[J].实用临床医药杂志，2013，17(22)：107.

[5]吴灿明，周英婷.气管切开鼻饲患者返流误吸的原因及护理体会[J].医学信息，2013，4(26)：157.

[6]陈爱萍，孙红，姚莉，等.持续质量改进在护理质量管理中的应用[J].中华护理杂志，2005，40(2)：123-124.

2014-12-15)

1005-619X(2015)07-0781-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.07.056

066100 北京军区北戴河疗养院