右美托咪定在隆鼻术中的应用

张博君 王丽芸 王国良 刘旺

右美托咪定在隆鼻术中的应用

张博君 王丽芸 王国良 刘旺

目的 探讨右美托咪定在隆鼻术中应用的安全性与有效性。方法 择期行隆鼻手术患者60例，随机等分为两组。静脉麻醉诱导后行局部麻醉。麻醉维持：D组应用0.5 μg/(kg·h)右美托咪定至术毕前10 min，P组应用4 mg/(kg·h)丙泊酚至术毕。结果 两组T0～T3的OAA/S评分和体动反应差异无统计学意义。与P组比较，D组辅助呼吸次数、芬太尼诱导时呛咳发生率降低，心动过缓发生率高(P＜0.05)。结论 右美托咪定用于局部麻醉下行隆鼻手术的术中镇静能够达到丙泊酚的镇静强度，且安全性高。

右美托咪定；隆鼻；局部麻醉；镇静；丙泊酚

隆鼻手术是常见的整形美容手术，具有创伤小、局麻效果确切等特点，但颜面部手术对患者的感官刺激较大，使一部分患者对手术产生恐惧感，甚至在术中产生中途放弃的想法，造成患者心理上的较大伤害。右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且少引起呼吸抑制[1]。本研究拟观察右美托咪定用于局部麻醉下行隆鼻手术术中镇静的效果与安全性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本单位医学伦理委员会批准，随机选取60例行隆鼻手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，性别不限，年龄25～45岁，体质量50～80 kg，既往无精神及神经疾病史，各项化验检查无异常，近期无应用镇静、镇痛药史，无鼾症史，采用随机数字表法将患者等分为两组(n＝30)，丙泊酚组(P组)和右美托咪定组(D组)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均禁食水8 h，无术前用药，进入手术室建立外周静脉，输注复方电解质注射液5～8 mL/(kg·h)，连接BeneViewT8多功能监护仪监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)，将鼻导管放入嘴中吸氧，氧流量为2～4 L/min。D组：麻醉诱导前10 min内输注右美托咪定0.5 μg/kg负荷量，随后以0.5 μg/(kg·h)的速度持续泵注右美托咪定至手术结束前10 min。P组：麻醉诱导前输注咪唑安定0.02 mg/kg。麻醉诱导：静脉输注异丙酚1 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。待患者入睡后以1%利多卡因(含1∶20万肾上腺素)行局部浸润麻醉。麻醉维持：P组以4 mg/(kg·h)的速度持续泵注丙泊酚至手术结束。以改良的镇静/警觉评分(OAA/S)评估镇静深度：对正常呼唤反应迅速评5分；对正常呼唤反应迟钝评4分；对大声呼唤有反应评3分；对大声呼唤无反应，对轻拍有反应评2分；仅对挤压三角肌有反应评1分；对挤压三角肌无反应评0分。使镇静水平达OAA/S评分3分或2分，镇静不足则D组单次静脉注射右美托咪定10 μg(2 min注完)，P组单次静脉注射异丙酚0.5 mg/kg。术中若发生低血压(血压低于基础值30%)时给予麻黄碱5 mg；发生心动过缓(HR＜50次/min)时给予阿托品0.3 mg；发生呼吸抑制(SpO2＜90%)时应用胸廓挤压法[2]辅助呼吸，即双手放在患者肋弓部，拇指向内，其余四指向外，挤压患者胸部。

1.3 观察指标 记录手术时间(切皮时至缝合结束)和苏醒时间(手术结束至能回答自己姓名和所在地)。观察并记录注药前基础状态(T0)、预注右美托咪定负荷量后(T1)、局部麻醉后(T2)、剥离骨膜时(T3) 各时间点MAP、HR、SpO2、OAA/S评分的变化。记录两组患者术中低血压，高血压，心动过缓，心动过速，辅助呼吸，体动反应及芬太尼诱导时呛咳不良反应的发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体质量、手术时间、苏醒时间差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 两组患者不同时点监测指标比较 D组较P组T1时MAP低，T1～T3时HR低(P＜0.05)，两组各时间点SpO2和OAA/S评分无统计学差异(P＞0.05，表2)。

2.3 两组患者术中不良反应比较 与P组相比，D组患者术中辅助呼吸次数、芬太尼诱导时呛咳发生率降低，心动过缓发生率升高(P＜0.05)，两组患者术中低血压、高血压、心动过速、体动反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者不同时点监测指标比较(n＝30±s)

表2 两组患者不同时点监测指标比较(n＝30±s)

注：与P组同时间点比较，aP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kpa

项目 组别 T0 T1 T2 T3MAP(mmHg) P组 91.1±6.4 88.5±4.0 89.8±3.2 89.3±4.4 D组 90.5±5.4 77.9±4.2a 89.1±3.7 87.9±4.5 HR(次/min) P组 83.6±8.2 82.8±7.1 88.7±3.8 85.6±7.8 D组 85.7±5.5 65.3±6.4a 69.2±4.8a 70.1±7.7aSpO2(%) P组 98.3±1.4 98.7±1.1 98.5±1.5 98.4±1.2 D组 98.9±1.0 98.9±0.8 98.5±1.4 98.8±1.0 OAA/S评分 P组 4.9±0.3 3.3±0.3 3.0±0.7 3.0±0.9 D组 4.9±0.3 3.4±1.0 2.7±0.7 3.0±0.6

表3 两组患者术中不良反应比较[n(%)]

3 讨论

隆鼻手术是美容手术中较常见的一种，具有部位局限、创伤小的特点，局部麻醉效果确切，但清醒状态下行颜面部手术易引起患者焦虑、恐惧，导致心率加快、血压升高，甚至发生体动反应，影响手术效果，这就要求我们进行术中镇静。手术操作区域位于颜面部给辅助呼吸造成困难，若选择气管插管全身麻醉，又不符合最小损伤原则，而且气管插管会影响手术操作，这给麻醉医生提出了更高的要求，既要保证充分镇静，又不能造成呼吸抑制。

咪达唑仑为常见的术中镇静药，单次注射起效快，但难以达到较持久的镇静效应，若单纯加大剂量或持续泵入易发生呼吸抑制。异丙酚具有作用时间短、清醒快、麻醉深度容易控制等优点，已广泛应用于术中镇静，但单独应用时呼吸抑制发生率较高[3]，一定程度上限制了其在颌面部外科手术术中镇静的应用。因此需要有一种镇静时间长、呼吸抑制作用小的镇静方法。右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感活性等作用，呼吸抑制作用较小[4]，即使血浆浓度高达治疗量的15倍也是如此[5]，已经广泛应用硬膜外麻醉[6]及臂丛神经阻滞麻醉[7]患者的术中持续镇静，在局麻鼻内镜术中也能安全使用且不会引起呼吸抑制[8]。静脉输注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg时，可显著抑制伤害性刺激诱发的应激反应[9]，且在0.5～1.5 μg/kg的范围内随着剂量增大，临床效应强度并无明显差异[10]，因此本研究使用右美托咪定初始负荷剂量为0.5 μg/kg，注药后D组T1较T0时MAP和HR有所降低，但在安全范围内。右美托咪定负荷剂量快速输注时，可直接激活血管平滑肌内的α2受体，产生血管收缩，引起一过性高血压，并反射性降低心率[11]，因此本研究中右美托咪定负荷量的输注时间设置为10 min，并未发生一过性血压升高现象。本研究中两组患者T0～T3时的OAA/S评分和术中体动反应发生率无统计学差异，证明在局麻下行隆鼻术中单独应用右美托咪定术中镇静能够达到丙泊酚的镇静强度，而且D组较P组患者术中呼吸抑制发生率低，也证明在此类应用中右美托咪定的安全性高于异丙酚。两组患者术中低血压、高血压和心动过速发生率无统计学差异，证明术中持续泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)对血流动力学无明显影响，与以往研究结果一致[10]，但D组中仍有8例(26.7%)出现心动过缓，与右美托咪定的抗交感作用有关，须引起注意。本研究结果表明右美托咪定能够明显抑制芬太尼诱导时的呛咳反射，与范译方等[12]和陈治军等[13]的研究结果一致。隆鼻手术术中镇静要建立在完善的局部麻醉基础之上，切勿忽视局部麻醉而单纯追加镇痛、镇静药物，否则非但达不到满意的镇静效果，反而会因为药物用量较大而增加麻醉风险。

综上所述，右美托咪定用于局部麻醉下行隆鼻手术的术中镇静能够达到丙泊酚的镇静强度，且安全性高，值得推广。

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Objective To explore the feasibility and safety of the application of dexmedetomidine to augmentation rhinoplasty.Methods 60 cases choosing to undergo augmentation rhinoplasty were randomly divided into 2 groups.Local anaesthesia was conducted after vein anesthesia induction.Maintenance of anesthesia：Dexmedetomidine was infused at a rate of 0.5 μg/(kg·h)in group D until 10 minutes before the end of surgery.Propofol was infused at a rate of 4 mg/(kg·h)in group P until the end of surgery.Results OAA/S score at T0～T3and the body movement reaction in two groups had no difference of statistical significance.Compared with group P，assisted respiration frequency and fentanyl-induced cough occurrence rate in group D were low；bradycardia incidence in group D was high(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine for sedation under local anesthesia in augmentation rhinoplasty can achieve the strength of propofol sedation with high security.

Dexmedetomidine；Augmentation rhinoplasty；Local anesthesia；Sedation；Propofol

2015-03-13)

1005-619X(2015)07-0685-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.07.005

300381 解放军第四六四医院麻醉科(张博君，王丽芸，王国良)；300381 解放军第四六四医院美容整形中心(刘旺)