渐进调整和改革医保个人账户

■文/王宗凡

渐进调整和改革医保个人账户

■文/王宗凡

在特定的历史条件下，我国职工医保中引入了个人账户。不过，随着时间的推移，个人账户的弊端也日益凸显。当前，在提升全民医保质量、发挥医保在医改中的基础性作用的新形势下，有必要逐步调整和改革个人账户制度。

个人账户利弊

自实行职工医保改革以来，有关个人账户的争议一直不断。2010年出台的《社会保险法》中有关职工医保的表述中不再提及统账结合，医保个人账户的争论再次兴起。不过，认识和评价医保个人账户，还须将其置于我国特殊的历史背景之中。毋庸置疑，在从公费劳保医疗向社会医疗保险转轨的改革过程中，职工医保引入个人账户曾经有着积极的意义，也发挥了重要作用。一是培育了个人责任意识和个人自我约束意识。职工医保改革中引入个人账户，通过个人缴费并将其与部分单位缴费一同划入个人账户，以及划定个人账户支付小病费用的支付责任、个人账户用完需要个人自付的政策安排，发挥了明确个人的医保缴费责任、培养个人自我约束意识的作用。二是大大减轻了医保经办机构的管理压力。改革过程中新建立的医保经办机构管理人员有限、专业化水平不高、管理经验欠缺，根本无法承担起数量庞大、非常容易产生道德风险的门诊医疗服务的监管责任。门诊保障采用个人账户的方式，则将医疗机构自我约束不合理门诊医疗服务的责任交由个人承担，而将医保经办机构从复杂的门诊医疗服务监管中解脱出来、专心致力于住院和门诊大病的医疗服务监管。如果当时在医保经办机构管理能力非常弱的情况下同时建立门诊统筹和住院统筹，很有可能因为无法对门诊医疗服务进行强有力的监督管理而导致不合理门诊医疗服务的大量增加，从而危及医疗保险基金安全和新建立的医疗保险制度的平稳运行。

在肯定个人账户在制度转轨过程中的历史作用的同时，更要清醒地看到个人账户自身的缺陷和实际运行中产生的弊端和问题。

个人账户不能化解门诊费用风险。个人账户只能个人使用，不能互助共济。因此，个人账户无法化解不确定的门诊医疗费用风险，对于老年人、体弱多病者、慢性病患者来说，个人账户根本不够用，需要个人自付大量的费用，造成沉重的个人负担。尽管各地将部分门诊大病纳入统筹基金的支付范围，但门诊大病数量有限，范围之外的其他门诊疾病的费用风险仍然得不到化解。此外，为了获得医保基金的报销，一部分人以住院取代门诊治疗，导致住院率的不合理上升，也造成了医保基金的大量浪费。

个人账户削弱了统筹基金的互助共济作用。职工医保基金由统筹基金和个人账户两部分组成。将一部分医保基金划入个人账户，必然会减少统筹基金的总量，从而影响到统筹基金发挥互助共济、分散风险的作用。随着人口老龄化的日渐加重，医保基金划入的个人账户的比重也在增加（退休人员个人账户划入比例高于在职职工），从而不断削弱统筹基金的保险能力。从全国来看，2013年，职工医保单位缴费有27.1%划入了个人账户，加上个人缴费的部分，个人账户基金收入大约占职工医保基金总收入的40%以上。少数省份甚至超过一半的医疗保险基金划入了个人账户。不少统筹地区已经出现了统筹基金当期赤字，除了医疗费用增长过快、人口老龄化等因素外，个人账户占用过大的医疗保险基金份额也是重要原因之一。

个人账户沉淀过多，造成医疗保险资源大量闲置。个人账户的支付责任主要是门诊小病，但每个人门诊需求差异巨大。经常患病看门诊的人个人账户不够用，但相当大比重的年轻、健康人群个人账户基本不用或用的很少，大量个人账户资金积累沉淀下来。2013年，全国职工医保个人账户基金累计结余多达3323亿元。在目前企业社会保险负担较重的情况下，大量个人账户基金的积累沉淀实际上是有限医疗保险资源的闲置和浪费。另外，由于个人账户不能用于其他用途，个人账户的大量积累反而会刺激人们不合理的医疗消费，从而又增加不必要的医保基金支出。

个人账户不利于引导有序就医秩序的建立。个人账户属于个人所有，医保经办机构虽可限制个人账户必须用于医疗消费，但却没有政策和管理手段来限制个人的就医选择，因此个人账户下门诊就医只能呈现不受约束和引导的自由就医状态。在大医院医疗服务提供能力高于基层医疗机构的现实条件下，自由就医直接导致了就医越来越向大医院集中，由此又弱化了基层医疗机构的服务提供能力，大医院与基层医疗机构服务能力差距的拉大反过来又造成人们就医进一步的向上集中，从而形成恶性循环。从现实情况来看，由于人们医学知识的欠缺和对医疗机构、医生的不熟悉，自由就医往往造成人们盲目和无序就医，这样既不利于人们找到合适的医疗机构和医生，也会因无序就医、特别是就医盲目向大医院集中造成大量医疗资源和医保资源的浪费。从国际经验来看，实行社区首诊、逐级转诊才能实现有序就医，而社区首诊、逐级转诊必须以门诊统筹为前提。只有建立门诊统筹，并依托门诊统筹支付费用的经济手段才能促使和约束人们到社区首诊，由此形成逐级转诊、分级医疗的有序就医格局。

向门诊统筹转化是大势所趋

社会医疗保险的本质特征就是互助共济，在较大人群范围内分散和共担疾病风险，实现社会公平。而个人账户最大缺陷就是不能互济、缺乏公平。个人账户不具备社会保险互助共济的基本特征，决定了它只是我国医保制度转轨过程中的一个过渡性安排。从长远来看，随着职工医保制度的逐步完善和成熟，没有互助共济的个人账户终将被具有互助共济功能的门诊统筹所取代。

当前，我国医疗保险制度建设的现实环境已经发生了很大变化，这为调整和改革个人账户、建立门诊统筹创造了有利的基础条件。首先，我国已经实现了全民医保，医保发展将从“人人享有医保”转向“人人享有更加充分和完善的医保”，调整和改革个人账户制度将成为完善医疗保险制度的重要内容之一。其次，医保经办机构医疗服务管理能力不断提高和成熟，管理的信息化水平也大幅提高，使得医保经办机构已经初步具备了监督管理复杂的门诊医疗服务的能力。第三，城乡居民医保门诊统筹已经普遍建立，也为门诊统筹政策设计和门诊医疗服务管理积累了大量经验。

职工医保制度已经有近20年的历史，统账结合的医保制度早已普遍建立起来，已经覆盖了2.7亿职工。其中的绝大多数职工都拥有自己的个人账户，且相当多职工的个人账户拥有比较大的资金积累。因此，立即取消个人账户，势必会引起这个庞大的利益人群（特别是年轻、健康、个人账户积累较多的人群）的不满和反对。更为重要的是，目前职工医保制度尚未建立可以承担门诊费用支付责任的门诊统筹。如果在取消个人账户的同时，又没有门诊统筹的跟进，就意味着福利缩减、待遇下降。这种单纯降低福利的做法很难为社会所接受。基于兼顾既得利益、制度平稳过渡和避免社会矛盾的考虑，应该采取渐进的方式逐步调整和改革个人账户。总的来说，调整和改革职工医保个人账户的思路应该是：在不削减个人医疗福利的前提下，通过个人账户的逐步弱化和淡化、同时提供不断增强的门诊统筹来推进。也就是说，通过个人账户的不断弱化和门诊统筹的不断增强这样一个此消彼长的渐进过程，最终用完善的、待遇较高的门诊统筹（包括将按病种设置的门诊大病也纳入门诊统筹）来替代个人账户，将统账结合的职工医保制度转变成住院和门诊都纳入单一的社会统筹提供费用保障的更完整的医保制度。

调整个人账户政策的建议

在逐步弱化个人账户、建立门诊统筹的过程中，个人账户还将存在相当长的时间。在继续维持现行职工医保统账结合基本格局不变的背景下，就需要对现有的个人账户政策进行一定的调整，以便更好发挥个人账户的积极作用。

控制和缩小个人账户规模。如前所述，由于个人账户占用了越来越大的医保基金，使得统筹基金的支付压力也越来越大。为此，非常有必要控制和缩小个人账户的规模，以提高统筹基金所占的比重，助其发挥更大的互助共济作用。控制和缩减个人账户规模可采用划入比例降低但绝对额仍略有增加或持平的方式。也就是说，小幅降低单位缴费划入个人账户的比例（个人缴费仍然全部划入个人账户），使得降低划入比例后仍然能够让个人账户的总额度比上年略有增加或持平，从而降低控制和缩减个人账户规模的社会阻力。目前，很多地方职工医保单位缴费划入个人账户的比重超过了政策规定的30%，应当首先坚持不要超过政策规定的标准，其次应当进一步控制和缩小个人账户规模。

提取部分个人账户资金，用于建立门诊统筹。在控制和缩减个人账户规模的基础上，可以进一步从个人账户中划出一部分基金用于建立门诊统筹。有条件的地区也可以从统筹基金中拿出一定的资金，通过个人账户和统筹基金的共同筹资来增加门诊统筹的筹资水平，以此来提高门诊统筹的待遇水平。职工医保门诊统筹也应坚持社区首诊，在促进分级医疗、有序就医、调节医疗服务资源配置方面发挥一定的积极作用。在建立职工医保门诊统筹的初始阶段，由于筹资水平低，只能为低端的普通门诊费用（设置不太高的封顶线）提供报销，原有的门诊大病统筹需要继续保留。随着门诊统筹筹资水平、待遇水平的逐步提高，可考虑将部分门诊大病（如费用不是特别高的慢性病）并入门诊统筹，逐步缩小门诊大病的范围。

放宽个人账户的使用范围。即使控制和缩减个人账户规模，仍然会有相当大比例参保人（年轻、健康）的个人账户有比较大的资金积累。因此，为了释放过高的个人账户积累、促进个人账户的合理使用，可以适度放宽个人账户的使用范围，允许参保人在支付本人的医疗费用之外，用个人账户资金支付与医疗相关的其他项目费用，特别是有互助共济功能的保险项目。一是允许用个人账户积累缴纳大额医疗互助（用于解决封顶线之上的医疗费用负担）的费用以及补充医疗保险、商业医疗保险、商业护理保险的保费；二是允许个人账户积累用于支付家庭成员参加居民医保的费用；三是允许个人账户积累部分用于支付本人及其家庭成员需个人支付的医疗费用，包括医保目录外项目的费用。也就是说，将个人账户转变成家庭账户、家庭成员共有，在家庭的小范围内发挥互助共济作用。

加强对个人账户使用的管理监督。在由个人账户支付门诊费用的情况下，往往不易改变人们自由就医、盲目就医的格局，由此也滋生重复就医、冒名刷卡就医、甚至非法倒卖药品的道德风险，造成医保基金的大量浪费。因此，在放宽个人账户使用范围的同时，也要通过供需双方的约束，强化对个人账户使用的管理监督。一方面，通过开展实时监控和智能审核，加强对参保患者就医行为的监管，防范就医购药的道德风险。可以利用功能越来越强大的医保信息系统开展实时监控和智能审核，对每个参保人的门诊就医、购药行为进行全面监控，以此来防范和减少上述道德风险行为甚至违法犯罪行为的发生。另一方面，通过支付制度改革，促使医疗机构和医生主动控制不必要的门诊服务。除了对门诊统筹实行按人头付费、门诊大病实行按病种付费之外，也可以通过对医疗机构实行门诊费用的总额控制来促使医疗机构和医生主动减少不必要的门诊服务和药品的滥用。■

作者单位：人社部社保所