医保内控迫在眉睫

医保内控迫在眉睫

■ 专栏 ■

徐玮杭州市医疗保险管理服务局副局长

近日，有媒体报道，经广东省某市人民法院开庭审理，认定该市某区社保局工作人员罗某某通过伪造虚假疾病信息、就医配药信息和医疗费报销材料，让50名参保人员“被患病”后申请医疗费报销，金额高达近千万元，案发时，其中920余万元已得手。

又是一起“内鬼”作案！

这几年，“人人享有基本医疗保障”的目标已初步实现，医保工作重心已逐步从制度建设转为如何提升经办服务管理能力。同时，医保内部的经办风险开始凸显，但似乎尚未引起足够的重视。

2013年底，人社部基金监督司曾编写过一本《社会保险工作人员职务犯罪案件警示录》，一本薄薄的小册子，收录了33个案例，涉及近70人（其中系统内部人员占80%以上）。涉案人员中，职务最高的为厅级干部。

其中，涉及医保方面职务犯罪的占1/3。犯罪手法五花八门，有直接挪用或通过伪造票据、医疗文书资料骗取医保基金的“监守自盗”型，有与社会人员联手的“内外勾结”型，有向定点服务机构、医药企业、社保卡制造商等索贿或变相受贿的“明修栈道、暗度陈仓”型，等等。

虽然，犯罪分子最终被绳之以法，赃款赃物被追回，相关领导也被追责，但这些犯罪行为造成的损失，特别是对医疗保险制度和社保干部队伍形象带来的负面影响不可估量。

医保经办领域并非“净土”一块，特别是在利欲熏心的个别人看来，可以寻租的空间太多太多。

分析原因，这些违法犯罪行为与医保经办工作的特殊性有关。总体来说，医保经办管理管得比较“宽”，涉及面广、业务流程长、管理对象多。如，各地建立的多层次医疗保障体系，制度覆盖了从生到死，包括所有城乡居民，涉及的基金科目多、金额大；服务管理对象繁杂，直接的有参保人员、“两定”机构、执业医师和药师，间接的还包括药品和材料供应商、社保卡制造商、信息系统开发商、经办服务外包商；经办业务涵盖了参保登记、保费核收、账户管理、证卡制发、费用审核、结算支付以及稽核检查等等。

因此，受社会上不良行为的影响，医保经办领域也不是“净土”一块，特别是在利欲熏心的个别人看来，可以寻租的空间太多太多。

例如准入管理带来的风险。目前，无论是医药服务机构、医疗服务人员，还是药品、器械、材料和服务项目，甚至信息系统建设、社保卡采购，几乎都需要事先进行准入审批或报备。“只要有审批，就有可能产生腐败”，《警示录》中，与药品、材料进目录，服务机构进定点，开发商、卡商进招标有关的审批类职务犯罪较为多见，犯罪的一般都是有“审批权”的高职级干部。

再如医疗服务协议管理带来的风险。协议自身的准入、退出机制使得其不再是一纸简单的民事合同，签还是不签，或许直接影响医药服务机构的生存问题。即使签了协议，管理规则、审核标准、结算方式等诸多信息有时也是不对称的，医药服务机构处于相对弱势的地位。在协议执行过程中，为谋求不当利益，或避免被拒付不符合规定的医疗费，有的定点服务机构通过“送干股”或其他方式向工作人员行贿，形成利益共同体。此类职务犯罪中，所谓“实权派”的低职位干部或关键岗位的业务骨干较为多见。

在医保违规案件查处过程中，有时上级领导会打招呼，于是分管领导把口风，具体工作人员做手脚，“大事化小、小事化了”，该查的不认真查，该处理的不及时处理，由此而摔跟头的也不少。

另外，窗口的经办服务看起来风险较小，事实上，一般审核结算、财务人员、信息技术人员和业务领导较易“监守自盗”。

除此之外，与医保业务不直接相干但与药品及材料的生产、采购、供应、使用等有关的就医信息、用药信息，也存在个人隐私泄密、统方等风险。

医保工作风险日增，内控工作迫在眉睫。■