徐州的智慧医保监控拼图

■文/邹萃 赵

徐州的智慧医保监控拼图

280多家医保定点单位，浩瀚如海的医保结算数据，仅依靠日常巡查、抽查和人工分析数据的监管方式来发现违规线索，监控难度可想而知，即使投入大量的人力物力，效果依然可能事倍功半。监管力量薄弱、技术水平受限，要提高查处违规的命中率，提升监控价值和效率，信息化是重要手段。

3月10日，江苏省徐州市医疗保险基金管理中心的远程视频监控中心，全市社区卫生服务机构、定点药店和参保人员的实时刷卡画面不间断地更新在显示屏上，摄像头还可跟随药店工作人员和购药人拉伸和局部放大，参保人持卡情况及其所购药物都清清楚楚，除了影像，实时刷卡数据也同步传输，12名监控人员全神贯注，一旦出现违规情况，即刻就能让证据“定格”，“电子眼”让骗保行为无处遁形。而这只是徐州智慧医保监控系统拼图的一角。

“进销存”剑指刷卡乱象

说起监管，徐州市医保基金管理中心主任黄广振向记者大吐苦水：“前几年，由于监管手段落后等多种复杂原因，我们也曾陷入过前所未有的危局，医保基金一度‘带病’运行。”

“病相”首要表现是“骗保”现象严重，乱刷卡普遍存在，“既得利益”群体庞大。其次是医保住院率偏高，始终处在15%—18%之间，远高于全国、全省平均水平。由此，医保基金一度“入不敷出”，也直接导致医保结算率低，2010年，医保与定点医疗机构的结付比例仅在60%，医院没有积极性，医保病人住院经常遭遇推诿。

“医保管理开始进入恶性循环，百姓意见大、政府不满意，已经到了不得不进行监管系统‘再造’的时候了。”黄广振说。

面对徐州市区158万基本医疗保险参保人员，285家遍布在大街小巷的定点单位以及日均4.43万人次的刷卡量，每天都会产生海量的医保数据，如何监管？医保部门通过长期的工作实践和大量的案例分析开始认识到，要适应全民医保和信息化时代的趋势，真正实现有效监管，只能依靠信息化手段。“将大数据物联网、云计算等现代信息技术，广泛应用于实时监控、风险预警、就医用药监控等方面，才能确保监督的准确及时，这就是智慧医保监控。”黄广振说。

监管矛头首先就对准了社会影响最为恶劣的乱刷卡现象。据了解，2010年徐州街头“可代刷医保卡”的小广告随处可见，巨大的利益诱惑让“以药换药”甚至“以药换物”的现象屡禁不止，私营药店尤其严重。医保部门对此曾有过一个形象比喻：“乱刷卡就像‘打地鼠’游戏，消灭一个，更多的便冒出来。”而且违规单位制作假账，医保查处非常困难。

“串换药品、刷卡套现等违规行为，肯定会表现在药品采购、销售、库存数量的账实差异上。抓好药品进销存各个环节是监管基础和关键。”徐州市医保中心稽核科科长李志国对记者说，“为此，我们自主研发了定点零售药店药品进销存管理系统。”

2012年4月，定点药店“进销存”信息管理开始在58家药店“上线”。医保中心要求药店将全部药品的采购、销售信息逐笔导入“进销存信息管理系统”，并对照原始进货单和发票实施“全盘库”与重点药品抽查。徐州广济堂药店的经理陆萍告诉记者，进销存管理系统直接管控了药店的进货渠道，而且医保每月都会对药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查，入库记录要与采购凭证一致，实际盘点数量要与系统库存数量一致，串药、销售假冒伪劣药品、售出药品回流等违规行为基本不可能实现。

李志国说，目前稽核科共有18名人员，从中选取4名工作人员组建抽查组，确保每年对A类药店（可刷医保统筹基金的药店）全部药品盘库不少于3次，B类药店（只能刷医保个人账户的药店）全部药品盘库不少于1次。“我们每年检查定点单位700余次，药品种类3万多种，药品数量70余万盒。目前已累计查处进销存违规行为110例次。”

“线上线下”有效监管，所有账目都明明白白，效果是立竿见影，“进销存管理系统”实施当年月均结算费用下降353.66万元，月均刷卡人次从31万人次下降到27万人次，2013年结算费用又较2012年下降8023万元，降幅达到19%。同时，对于“乱刷卡”的个人，实行手机推送信息进行预警，并有针对性开展约谈，2014年共约谈“乱刷卡”人员269人。目前，该系统正在全市183家一级医疗机构逐步推广使用。

远程监控扫稽核盲点

进销存系统让“乱刷卡”失去藏身之所，但新的问题接踵而来。徐州医保中心发现，个别违规单位挖空心思，专门打“时间差”，利用医保中心下班的时间进行违规操作。事后监管存在的定点单位布局分散、营业时间长、监管人员少、调查取证难等问题摆在了医保中心面前，“需要让监管前置，要把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督。因此2013年，我们开始启用远程视频监控系统。”徐州医保中心信息科科长刘鹏告诉记者。

记者在徐州远程视频监控系统上看到，所有视频图像都能与业务系统刷卡数据实时同步显示，监控人员通过对比刷卡数据，鉴定其是否与实时视频图像中的医疗服务行为一致，因此能够第一时间发现违规骗保线索，第一时间锁定违规骗保证据，第一时间依照服务协议进行查处，实现对定点单位的实时在线动态管理。刘鹏说，该视频监控设备具有垂直180度水平360度旋转、22倍变焦和声音采集功能、录像存储时间近一年等特点，图像直观清晰，覆盖了定点单位收款台、药品柜台、康复诊室出入口等区域。

远程视频监控能锁定“违规证据”的功能破解了不少医保“疑案”。2014年4月，某公司退休人员陈以华到徐州医保中心反映，2010年7月其领取医保卡后，一直放在身边没有使用，可在不久前就诊时发现该卡无法使用，经查询发现自己医保个人账户资金被人盗刷4038.6元。医保中心迅速从医保信息系统中调取陈以华的刷卡记录，梳理出历次刷卡的时间、地点、购药情况，发现一笔刷卡记录产生在陈以华领取医保卡之前，据此推断其所在单位相关工作人员在代领代发医保卡过程中，存在冒用盗刷的可能。

掌握初步信息之后，视频监控中心的工作人员立即行动，他们仔细辨别视频上刷陈以华医保卡人的举动、外貌等各种信息，不漏过一分一秒，反复观察斟酌，最终截取了准确的视频资料。随后将视频截图交给陈以华所在单位进行甄别，初步认定该单位下属某煤矿人力资源部娄某某有重大嫌疑。约谈中，当视频截图资料、数据分析调查报告悉数呈现在娄某某面前时，他不得不承认了利用代领代发医保卡的工作之便，采用截留真卡而给职工发放废卡的方法，冒名盗刷他人医保卡个人账户的事实。

远程视频监控系统一方面能及时发现违规行为线索、为调查工作提供扎实证据，另一方面，参保人员盲目开药的行为也得到了约束。徐州市泉山区广场西社区卫生服务站的胡永爱主任告诉记者，社区卫生服务站除了开展全科、中医、康复等医疗服务之外，也同时兼有药房，服务范围辐射周边1万多居民，因为很多都是街坊邻居，经常会提出多开药的需求，之前碍于情面，难以拒绝，有了视频监控之后，所有购药刷卡行为全部都在监控之下，参保人也不会再贸然提出违规要求，少了很多矛盾和纠纷。

恩华第八药店的经理焦彦丽对记者说，实时监控的震慑力相当有效，其实是给所有药店营造了一个公平的竞争环境，不会因为有其他药店可以串换药品而流失客源了。

远程视频监控战绩斐然。2013年至今，根据视频监控发现的756例案件线索，查实521例，查实率69%，一级定点医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降，2013年较2012年下降1.05亿元，2014年较2013年又下降2091万元。

数据挖掘看医生处方

“3个月内同种用药超最大用药剂量。”3月10日，在徐州医学院附属医院肾内科，崔爱东医生在给患者开药前打开了智慧医保监管平台，电脑界面上自动弹出了上述提示。这就是由徐州市医保中心联合开发商自主研发的监管平台“事先提示”功能中的“剩余药量提示”。医师在接诊过程中，通过登录这一平台，可以调取就诊人员3个月内在该市所有医保定点单位发生的购药记录，超出范围便收到预警，直接在费用发生的源头管住医生手中的“笔”。

如果说“乱刷卡”“以药换物”等是小医院或药店的主要违规手段，那么大医院存在的问题则是过度医疗，大处方、滥检查造成了医保基金的极大浪费。崔爱东诉苦，医生其实也有委屈，有些病人软磨硬泡，不给开药、作检查就刁难医生，而医生也不知道他在其他医院的就诊情况，有时多开药也是无奈之举。

对此，2014年9月，徐州市医保中心在人社部版监控系统的基础上进行系统升级，研发了新版医疗服务监控和数据挖掘系统。核心就是将医学知识库引入到监管程序，系统共收录临床知识库数据279万条，包含医保政策知识库、药学知识库、诊疗知识库和单病种路径模型知识库，可以对医疗服务数据进行逐一分析和筛查。系统一旦发现问题，便通过数据平台进行反馈，或通过手机短信向医院的分管院长、医保办主任及责任医生进行推送预警。

徐州医保中心医管科科长李岿向记者介绍，目前系统开发的监控规则共计108条，包括事先、事后两类监控规则。事先提醒规则包括剩余药量提醒、同城互认提醒、药品配伍禁忌提醒、限性别用药提醒和限病种使用提醒等。以剩余药量提醒来说，可能很多地方的智能监控系统都开发了这条规则，但仅能提示参保人在就诊医疗机构的剩余药量信息。参保人违规多采取找多家定点单位就诊方式，因此仅显示就诊医疗机构的剩余药量信息没有实际监管意义。而徐州智能监控系统则做到了统筹地区内的医疗信息共享，可以读取到就诊参保人员3个月之内在该市所有医保定点单位发生的购药记录，包括购药单位、购药量、最大剂量使用情况下的剩余药量等。同城互认提醒，则是指系统可以向医师提示参保人员7天内做过的同类检查项目，目前包括414种造影、放射类项目。根据这些提醒规则，医师可以合理开具处方，避免了医保基金浪费。

“当然，监控系统的事先提示对医师而言是‘限而不禁’，我们的处方权并没有被干预，如果一旦出现特殊情况需要开药或者另行检查，我们可以在开方之后通过平台提交说明，医保也会根据情况进行核查，客观处理。”崔爱东说。

另外，临床路径管理也是徐州医保智能监控系统的亮点功能之一。李岿说，在坚持总额控制的前提下，充分运用临床路径管理、单病种付费、日间病房等措施才能有效压降医疗费用。监控系统会对医疗机构上传的符合进入临床路径管理的病案的结算金额和费用明细进行统计分析，通过数据比较，筛查出存在违反监控规则的病例和次均费用异常问题的病例，提交审核人员调查处理。

目前，该医疗服务监控和数据挖掘系统已在徐州医学院附属医院、徐州市中心医院、徐州市肿瘤医院、徐州矿务集团总医院上线，成效初显，2014年9至12月份医保病人门诊费用、次均住院费用较上年同期分别下降298万元和981元。

医保监管永远在路上

“2012年起，医保监管的‘翻身仗’开始打响，医保基金池也开始渐渐充实，效果直接反映在医保拨付情况上。以前医保基金经常有延迟拨付的情况，这种情况现已大大改善，基金基本都能准时拨付，缓解了定点单位的资金周转压力。而且医保结付率自2012年起一直稳定在90%以上。”黄广振说。

除此之外，监管之战的“胜利果实”还用于建立徐州市区职工医保、居民医保“二次补助”长效机制，2012至2014年共有28720名参保人员获得补助，补助金额1.72亿元，单人单次最高补助25.17万元。另外，连续3年每年向全市二级以上定点医院拨付急危重症病人专项补助资金5000万元，累计已达1.5亿元，有效防止了定点医疗机构推诿拒收重症医保病人。

据徐州市社情民意调查中心2014年初的调查报告，96.1%的被访者对徐州市医保定点医疗机构的服务质量感到满意，98.9%的被访者对该市医保定点零售药店的服务质量感到满意。

“监管永远在路上。”黄广振说，目前监管任务依旧艰巨，监控工作越深入，越能发现问题，新的违规现象也在不断出现。今年，徐州会将进销存管理系统和远程视频监控系统在全市县（市）区所有医保定点零售药店全面推开，网上监控和数据挖掘系统也将扩至徐州更多的医院，这意味着信息系统将承载更庞大的数据量，争取更多的投入进行扩容将是首要解决的问题。

而且，监管系统的应用也要不断加强。黄广振说，要完善数据采集，包括要求医疗机构上传病案首页信息、门诊诊断信息、临床路径信息等，开发病种分型分析模型，按照性别、年龄、是否有次生疾病等指标进行分类统计，最终建立符合徐州市医疗保险监管需要的本地处方集和知识库。同时，也要对系统进行优化和完善，根据监管工作中发现的违规现象，及时开发价格监管、病种关联、单病种管理等规则和功能，做好监管能力的更新和覆盖。

另外，随着监控范围的不断延伸，如何完善监控人员的激励机制，稳定队伍，减少流动性，提高业务能力，也是黄广振一直在思考的问题。“我有个担忧，目前各地都在自行探索医保监控工作，如果以后全省乃至全国出现新的行业要求和规则，现在的努力和投入很可能会推倒重来，因此特别期望尽快有顶层设计，能让我们的智慧医保监控拼图更趋完整。”黄广振最后说。■