如何建立药品谈判机制

■文/董朝晖

如何建立药品谈判机制

■文/董朝晖

在医疗保障制度下，在医疗服务市场中形成了医疗保险方和医疗机构两大集团，药品供求的自由市场机制将不复存在，它们的交易方式影响着医疗服务和药品市场的运行方式。在传统上，法定医疗保险制度的保险方往往由政府举办，很自然，政府会对医疗服务和药品市场（包括价格、服务量、质量等）加以一定的行政管制，但是僵硬行政管制体系难以适应市场供需的变化，从而扭曲资源配置。这时探索以医保与医疗机构及药品提供方之间的市场交易机制来替代行政管制具有重要的意义。

一体化谈判与医药分开谈判

在我国，80%以上的处方药品通过医疗机构提供，在许多情况下，医疗服务和药品市场是一体化的，医院向患者提供整体的医疗服务包，既包括诊疗项目，又包括药品。因此，在医保方与医疗服务提供方的谈判中，自然包含了对药品的谈判。由于医疗服务的非标准化性质，医生对医疗服务和药品的提供有很大的自由裁量权，医保方与医疗服务提供方之间的谈判往往不会对医疗服务项目和药品的单价分别进行谈判，而是把药品和具体的医疗服务项目“打包”成医疗服务包进行谈判，这时谈判的内容实际上变成了关于支付方式和支付标准的谈判，例如按病种付费、按人头付费、总额预付等。

在门诊，医疗服务和药品可能分开提供，即药店根据医生的处方提供药品。由于药品是标准的产品，价格具有较好的可比性，所以医药分开能解决医院对药品市场的垄断问题，促进药品市场的竞争。合适的医保门诊支付政策有助于促进医药分开。在门诊按人头付费的情况下，如果人头费包括药品费用，那么实际上促进了医和药的整合，使得药品市场从属于医疗服务市场，药店难以与医疗机构开展竞争。正因为如此，许多国家的医保对门诊实行医药分开支付，在门诊按人头付费的时候，人头费仅包括诊疗费用，不包括药品费用，同时要求医疗机构给患者提供处方，让患者选择在医疗机构购药或在药店购药。在这种情况下，医保除了与医疗机构谈判医疗费用付费方式与付费标准外，还可以与药店进行谈判，例如要求价格折扣、仿制药替换等。

专利、仿制及目录内外药品谈判

从生产是否垄断的角度来看，药品可以分为专利产品和仿制产品。专利产品具有垄断性，其价格受竞争的影响较小，因此零售市场的竞争难以影响专利药的价格；仿制产品由多个厂商生产，价格受竞争的影响较大。为了控制药品价格，对于具有垄断性的专利药，医保方主要可采取与生产厂商进行谈判的方式，而针对仿制产品则既可以通过促进零售商之间的竞争，也可以通过促进生产厂商之间的竞争来达到控制价格的目的。值得注意的是，由于医保管理部门的精力有限，不可能与厂家对成千上万的药品进行一一谈判，因此应尽可能控制与厂家的谈判数量，对于大量的仿制药，以及具有同类产品的专利药，只应引导零售商之间的竞争机制来达到控制费用的目的。

目录内与目录外药品的谈判也各有特点。医保付费有一个限定支付范围，即医保支付目录。由于基本医保的支付目录由相关法规规定，医保机构应依法支付，因此医保对目录内药品的单价往往没有太大谈判能力，只能通过引导竞争或通过服务包付费标准的谈判来达到控制费用的目的；对于目录外药品，医保方则可以纳入医保支付为条件，与药品提供商进行谈判，还可以与医疗机构进行谈判，作为现有付费方式（例如按病种付费、按人头付费等）的补充。

从当前来看，为推进医保谈判机制，可行的路径是：从少数目录外创新药的谈判起步，建立基于价值评价的谈判机制，并把这一谈判方式逐步扩展到医保药品目录遴选过程中，以及药品定价和招标采购中，最终实现药品定价、医保目录遴选、招标采购三项政策的整合。对于目录内药品，医保可以间接影响其价格形成：一方面通过对医疗机构的支付方式改革，促使其提高费用意识，对价格和疗效进行权衡，另一方面通过定点药店合同，引导药店市场的竞争。从长远来说，为了巩固和完善医保主导的谈判机制，应调整和理顺现有药品价格相关政策，逐步用谈判机制替代行政定价。另外，医保部门应支持药物经济学评价技术的发展，并提出相应的评价规范。

创新药品应建立基于药物经济学评价的谈判机制

针对创新药品应实施基于药物经济学的谈判机制，其关键是建立药物经济学评价的规范、合理的组织结构，以及明确的评审流程。

积极推进药物经济学评价规范的制定。药物经济学评价可以由学术团体或企业研究部门进行，但政府应出台统一的规范，保证药物经济学评价结果的科学性和透明性，以便利益相关方对评价结果进一步审核。医保部门应推动药物经济学评价规范的制定，可基于目前相关学术团体已经制定的“药物经济学评价指南”等行业指导性文件，制定具有法律效力的规范。药物经济学评价规范包括以下内容：评价数据源、评价方法、评价模型、主要参数设置、结果指标，以及报告格式。

明确谈判依据审核的组织结构和流程。目前，我国已经建立了医保药品目录遴选的组织结构和流程，但是在目录遴选过程中，没有制药企业参与的渠道，这使得药品目录遴选成为一种行政审批，而不是谈判。另外，由于缺乏明确的评价规范，使得药品遴选过程缺乏科学、透明的依据，使得药品遴选的结果缺乏共识。

基于药物经济学评价的谈判应允许制药企业充分参与到药品评审流程中。根据发达国家普遍采取的方式，可以采取以下流程：

（1）由制药企业向医保部门的药品评审办公室提交药物经济学评价结果，以及与药品相关的其他资料，这些资料都以政府规定的标准格式提交。

（2）医保部门委托一个学术团体对企业提交的资料进行审核，该机构审核企业提交资料的科学性和可信性，同时搜寻新的相关证据，最后形成一个建议性的评价结果。在这个过程中，允许制药企业对审核机构的评价结果提出建议。

（3）医保部门召集药品评审咨询委员会，对评审药品提出意见和建议，并协助解答相关问题。

（4）医保部门召集评审委员会，根据审核机构的评价结果、咨询委员会的意见，以及各评审委员各自的背景知识，对药品是否进入医保报销及进入医保报销的条件提出建议，并通过投票表决形成评审委员会的决定。该委员会评审过程中，可以向制药企业提出问题，制药企业也可以在评审过程中提出建议。

（5）医保部门根据评审委员会的决定进行决策，以文件的形式发布评审结果，某些药品可能直接进入医保报销、某些药品可能被拒绝报销，也有某些药品可能需要进一步谈判再纳入医保支付。

（6）医保经办机构根据评审结果与药品提供方进行具体谈判，谈判成功后签订协议。

明确谈判合同的基本形式和法律地位。对于需要附加一定条件才允许纳入医保支付的药品，需要经过医保经办机构和制药企业的谈判，形成谈判合同。医保行政部门应对谈判合同的基本形式进行规范，例如什么情况下应启动谈判、谈判合同的基本类型、谈判合同的基本格式等。一般来说，谈判合同包括：费用封顶合同、价格-销量合同、价格-疗效合同等类型。

中央和地方的职能定位。我国幅员辽阔，经济发展水平不平衡，人口结构和疾病谱存在较大差异，医保实行地市级统筹为主，因此在谈判过程中既要发挥中央医保在谈判中的主导地位，建立全国统一的医保谈判联盟，又要允许地方医保根据实际情况实施具体谈判。全国统一的谈判联盟具有重要的意义：（1）有利于增强医保方谈判能力，尤其使偏远贫困地区在谈判中具有发言权；（2）避免部分地区的医保机构凭借自身在区域内的主导地位，强制压低价格，损害市场的正常发展；（3）基于价值评估的谈判需要专门的技术支持，并且评估结果具有通用性，在中央实行统一评估，有助于评估的科学性、公平性和权威性。

在医保谈判中，中央医保管理机构的职能定位如下：（1）汇集整理药品谈判的证据，对药物经济学评价结果进行审核，并组织专家形成评审结果；（2）公布建议谈判后纳入报销的药品种类；（3）提出谈判合同和主要的参数的建议，例如制定“价格-报销比例”“价格-使用数量”或“价格-疗效”关系的公式。

地方医保经办机构的主要职能是：根据中央层面提出的谈判意见，以及当地的实际情况，开展具体的谈判，并与制药企业签订合同。为了提高谈判的权威性和公信力，政府应协助建立跨地区的谈判平台，形成医保方和医疗机构的集体谈判，谈判结果在多个地区实施。■

作者单位：人社部社保所