服务送到“家门口”

■文/本刊记者　张　苗

服务送到“家门口”

■文/本刊记者张苗

2015年5月的一天，记者在长沙市妇幼保健院医保办窗口遇到了33岁的孕妇刘小花。“我想办理生育保险定点备案登记手续。”刘小花拿着自己的准生证和医保手册跟工作人员说。这一举动引起记者注意，借着工作人员审查资料的当口，记者跟她攀谈起来。

刘小花说，自己家就住在医院附近，宝宝还有两个月就要出生了，原本这个备案登记手续是在怀孕20周就要办理的，但医生建议，还是等怀孕30周再来登记比较好。“医生主要是担心我中途又想换到其他医院生孩子，如果已经登记备案，更改起来就比较麻烦，毕竟我现在的身子一天比一天沉重。” 刘小花笑着说。

“生育保险定点备案登记手续通常不是应该在医保中心的经办大厅办理吗？怎么医院就能办了呀？”面对记者的惊讶，刘小花一时也有点茫然。

“早就改了。以前生育保险参保人员在怀孕20周以后，需要本人先到医保部门登记备案，才能到生育定点医疗机构分娩就诊，现在参保人员凭准生证、医保手册，就可以直接在全市任一生育保险定点医院分娩就诊，这样对孕妇来说会方便很多。” 长沙市妇幼保健院医保科科长徐慧赶紧前来解释。

把生育保险定点备案登记手续放在医院办理，的确是方便了参保人员，但从经办管理的角度出发，这种做法的基础是否牢靠呢？带着诸如此类的疑问，记者前往长沙市人力资源和社会保障局进行采访。

萧军/摄

更改规则 市级统筹

“长沙医保的便民举措比较多，除了参保人员凭准生证、医保手册可直接在全市任一生育保险定点医院分娩就诊外，参保单位还可以就近办理‘人员增减’等多项医保业务。而这些举措的出台，全都基于医疗保险市级统筹。”面对记者提问，长沙市人力资源和社会保障局党组成员罗昶回应。

据罗昶介绍，长沙市下辖6个区、2个县、1个市（县级）， 实行市级统筹之前，各区县的医保政策、经办流程等都不统一。2013年4月1日，按照“统一主要政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统”的原则，长沙市职工基本医疗和生育保险市级统筹全面启动。

“我们首先统一了长沙市职工基本医疗保险、大病医疗互助、生育保险的筹资标准，而职工基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和大病医疗互助基金最高支付限额等待遇政策，也是严格按照《长沙市职工基本医疗保险办法》来执行。职工基本医疗保险和生育保险基金按照统一预算、分级核算、分级负责、调剂使用的办法管理。长沙市人力资源社会保障局、财政局根据社会保险财务制度有关规定，统一编制职工基本医疗保险和生育保险基金的收支预算并组织实施。” 罗昶说。

“医保市级统筹之后，市医疗保险行政部门负责对各级医疗机构进行定点资格审查和年审，市医疗保险经办机构统一与各定点医疗机构签订医疗服务协议。长沙市城区内定点医疗机构履行医疗服务协议的情况，由市医疗保险经办机构会同区医疗保险经办机构进行监督检查；望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医疗保险经办机构负责对辖区内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行监督检查，依据监督办法对其违约行为提出处理意见并上报市医疗保险经办机构登记备案。同时望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县原定点医疗机构全部纳入长沙市定点医疗机构范围。”长沙市医疗保险管理服务局审核科科长李欣补充。

对协议零售药店的管理也是如此，长沙市医保局门诊统筹管理科科长刘芳告诉记者，市医疗保险经办机构统一与各零售药店签订医疗保险零售药店服务协议，协议执行情况由市、区两级经办机构协同检查。望城区、长沙县、浏阳市、宁乡县医保经办机构负责对辖区内协议零售药店进行监督并上报相关情况，其原协议零售药店全部纳入长沙市协议零售药店范围。

方便群众 服务前移

“随着市级统筹的推进，长沙市各区县有了统一的医保信息系统，医保结算等标准也完全统一，这为医疗保险经办服务前移打下了坚实的基础。”罗昶说，“之前因为医保的审核报销等业务都集中在长沙市医保局，参保人员办理医保业务都必须前往长沙市人社局政务中心的医保窗口，这给许多居住较远的参保人员带来诸多不便。市级统筹之后，我们把基本医疗、生育保险异地审核报销业务前移至各区医保经办机构，并向社会公示开福区、岳麓区等5个区的医保服务窗口地址、电话。这样，参保人员可以就近选择医保窗口办理业务。”

“为确保参保人员能及时快捷办理业务，长沙市医保局还向各区医保中心预付周转金用于支付报销费用，以减少‘区--市’业务报销流程，缩短报销到账时间，同时公开承诺经办时限，任一医保窗口自业务受理日起，15个工作日内报销到账，参保人员还可以在网上查询进度。”李欣说。

记者此前曾经从一位张大爷口中听说过这项政策。张大爷家住长沙河西白鹤社区，2014年他到深圳女儿家探亲期间，因慢阻肺进入深圳北大医院住院治疗。从6月24日至7月18日，张大爷住院25天，共花费医疗费用10.75万元。同年10月，老人返回长沙办理异地医疗费用报销事宜。张大爷当时已经84岁高龄，他所居住的白鹤社区位于长沙市岳麓区学士街道，到长沙市医保局（位于芙蓉路）要转三趟公交车，车程约2小时，这种辗转对老人来说无疑很艰难。社区工作人员了解到张大爷的情况，他们及时告诉老人，现在医保业务窗口前移，岳麓区医保中心就可以办理报销业务。张大爷于是前往离家较近的岳麓区医保中心，最终拿到了4.58万元报销的医药费。对此，张大爷特别高兴，他连连说：“医保这个工作做得好啊，现在我在家门口就能报销到医药费，不用再跑远路去市医保局，真的好方便！”

对参保单位来说，医疗保险服务前移的好处也显而易见。长沙市和顺劳务服务有限公司位于天心区韶山路雨花亭，正常情况下，从这里去往长沙市医保局驾车需要40多分钟。该公司业务经理黄伟红告诉记者，公司约有1100名劳务派遣员工，流动性较大，因为所有医保业务都要去市医保局办理，所以自己每周都要往医保经办窗口跑个三四趟。路远、堵车不说，到了市局，停车也是个难题。“去那里办理业务的人太多，每次排队等候也至少要40分钟。每次跑一趟医保局，半天时间就全耗那了。” 黄伟红说，“自从医保窗口前移，我直接到天心区医保中心办事，车程仅有15分钟，并且市、区业务分流后，基本不需要等候，来了就能办。”

在长沙市天心区医疗保险管理服务中心，徐敏主任告诉记者，按照抓大放小和属地原则，长沙市医保将市本级经办的54家一级医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的基本医疗审核、监管、考核业务，以及参保人员异地医疗费用报销、一次性生育补助费结算业务等都下移到了各区医保中心。天心区医保中心辖区内有1000多家参保企业，医疗保险经办服务前移之后，医保中心的业务量呈现出逐年递增的态势，满足了参保人员和企业就近办事的需求。“以异地医疗费用报销和一次性生育补助费结算业务为例，2013年我们中心一共办理了799笔，累计支付金额480万元。但2014年这两项业务的办理数量就上升到了1368笔，累计支付金额926万元。”徐敏说。

工作下移 监管加码

“工作下移不代表放松监管，长沙市医保局内部有‘两岗两审制度’，即每一笔基金支出都必须经过业务初审和审核、财务初审和审核，同时主管局长要签字。”长沙市医保局内控稽核科科长刘锦说，“对于异常问题，我们会做专题分析，必要时监管科上门检查。2014年全市医保费用审核、结算、支付是零差错。”

“我们对外部的基金风险防控力度也很大，《长沙市医疗监督管理办法》对定点医疗机构、医保医师、参保人员的行为准则，逐条进行了明示。据此，我们强化基本医疗日常监管，仅2014年就上门检查了113家定点医疗机构，动用监管工作人员近500人次，共查处存在违约违规行为的医保定点医疗机构47家。其中对违约违规情节严重的长沙望城坡医院作出了终止服务协议并5倍拒付、取消医保定点资格的处理；对6家医院作出终止服务协议6个月并5倍拒付的处理；对13家医院作出终止服务协议3个月并3倍拒付的处理；对9家医院作出终止服务协议1个月并3倍拒付的处理；对情节较轻的11家医院作出限期整改一个月并3倍（或2倍）拒付的处理。”罗昶说。

记者还了解到，最近3年，长沙市各类医疗保险参保总人数都在600万以上，定点医疗机构保持在200家以上，住院人次、医疗费用、统筹支出等也不断上涨。平均下来，每月费用结算单据量在10万张左右。传统的人工审核方式难以应付，长沙市医保局便着手建立了医保基金智能审核系统，该系统在2014年1月全面联通各定点医疗机构并正式运行。基金智能审核系统有效提升了医疗保险精细化管理水平，2014年，审核平台共审核单据156.7万张，涉及医保基金支出31.85亿元。其中违规单据6084张，直接拒付服务医疗费用88万元，可疑单据45.41万张。

2014年，针对前期调研发现的定点医院高套费用指标、分解住院、挂床住院等9种违规违约行为，长沙市人社局又在全市范围内开展了打击套取骗取医保基金的专项整治活动。在这项活动中，长沙的医保经办机构除实现市、县（区、市）联动外，还建立了医疗监管第三方机制，邀请市人大政协代表和发改委，卫生局、审计局、监察局、财政局、药监局等相关职能部门，以及医疗保险监督管理委员会成员、各医院的医疗专家和医保业务骨干加入整治工作组，并组织医院间交叉检查。

据李欣介绍，这次活动一共成立了25个工作小组，其中市本级6个，各区、县（市）19个，共计186名工作人员，累计突击检查了256家医院，其中大型三级医院20家，二级医院26家，一级医院210家，另外还有4家特殊门诊定点药店。其间，检查了17920份住院病历和2620份特殊门诊病历，有力打击了套取骗取医保基金的违约违规行为。

通过日常监管及专项整治活动，2014年长沙市医保局直接挽回医保基金损失700多万元。智能审核系统则实现对一线医务人员的实时监控，有效规范了医疗服务行为，遏制了重复用药、跨范围用药等部分违规违约医疗服务行为，同时促进了医疗机构加强医疗质量控制、规范医保管理。2014年，职工医保和城乡居民医保医疗总费用涨幅同期分别下降46.6%和11.6%，统筹支出分别下降了11%和55%，尤其值得一提的是，职工基本医疗保险人次费用近年来首次出现负增长，下降了1.8%。

“最近两年，我们无论是内部风险防控还是外部风险防控，力度都加大了。实际上这也是服务前移、工作下移的重要保障。”罗昶表示。■