经鼻空肠管早期肠内营养在急性重症胰腺炎中的研究进展

秦敏

广西柳州市人民医院消化内科，广西柳州 545006

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化科临床中十分常见的急腹症之一，病情凶险，如未得到有效治疗可发展到胰腺坏死和全身炎症反应综合征（SIRS）[1]，导致败血症和器官衰竭，威胁患者生命，病死率高达20%~40%[2]。绝大多数SAP患者处于高代谢状态，存在营养不良，导致免疫力低下，增加并发症与死亡的发生风险，因此，有效的营养支持是SAP 患者治疗的重要内容。该文中将对经鼻空肠管早期肠内营养在SAP 患者治疗中的应用进展进行综述，以期为今后的临床工作提供参考。

1 SAP 发病进程

目前临床中普遍认识SAP 的病情的发展主要可以分为急性生理紊乱期，胰腺和胰周组织坏死期，继发感染期，晚期并发症期与后遗症期5 个阶段[3]。SAP 发病初期，由于机体处于高分解、高代谢状态，刺激胰腺释出胰酶激活巨噬细胞、炎症细胞因子及炎症介质，并会对胰腺腺泡造成不同程度的损伤，最终造成胰腺坏死。SAP 发病后患者要及早禁食、水，减少体内胰液与胃酸的分泌，使血、尿淀粉酶水平在正常范围内容，但是这样就会促使患者发生营养不良，降低机体的免疫功能，增加感染与其并发症的风险，提高病死率，因而及时有效的营养支持是SAP 治疗的重要措施。

2 营养支持对SAP 的重要性

SAP 患者病情的发展主要与SIRS 有关，SIRS 会使机体呈高代谢反应状态，加快蛋白质分解与脂肪动员，促进糖原异生，加重患者的营养不良状况。以往的SAP 治疗通过长期禁食来减少食物对胃肠的刺激，但是这种治疗方法虽然可以控制胰腺分泌，使其有充足的休息时间，但是由于胃肠道黏膜缺少食物的营养与刺激，会减弱其更新能力与消化液的杀菌能力，造成肠道菌群失调、肠黏膜过度凋亡、生长因子缺乏、细胞因子过度生成及肠黏膜屏障损伤等[4]，继而导致肠道衰竭。随着SAP 病程的发展，细菌与内毒素会进入到患者的血液循环中，并经门静脉与淋巴系统进人体循环，诱导单核-吞噬细胞系统所产生TNF、IL-6、IL-8[5]、自由基等细胞因子与和炎症介质，导致肠源性感染、内毒素血症及SIRS 的发生，最终引发多器官功能衰竭（MODS）。

3 鼻空肠管营养支持

随着对SAP 发病机制与病情发展了解的深入，现阶段临床中一致认为食物距Treitz 韧带30 cm 以上时对胰腺无刺激[6]，因此通过经鼻空肠管将营养物质直接由近段空肠输入远段空肠，避开胃和十二指肠直接将营养液直接注入空肠，就会避免食物对胰腺分泌功能的刺激，近年来，越来越多的国内外研究证[7]实经鼻空肠管肠内营养对SAP 患者的营养不良改善情况非常理想，有助于并发症的控制与患者预后的改善。

3.1 插管方法

目前，经鼻空肠管肠内营养的方法主要有两种：（1）导丝引导法：在X 线引导下插管，指导患者配合变换体位，旋转推送鼻空肠管，将空肠管头端送至十二指肠降部以远，再退出导丝；此种方法在插管过程中患者的恶心、异物感较轻，舒适度与患者依从性较高。（2）普通胃管法：将鼻空肠管插入患者胃腔，指导患者改左侧卧位，插入胃镜；用鳄鱼钳反复夹持鼻空肠管推送，将空肠管头端送至十二指肠降部以远，此法中无需特制胃管，对人体损伤小，操作时可在镜身涂抹硅油，以减少患者恶心、呕吐等不适感。定期观察患者的体温及腹部情况，检测CRP、淀粉酶、血常规及生化指标[8]。

在选择插管方法时要综合考虑患者的病情、 耐受及身体情况，而且在操作中要注意以下几点：（1）对于合并有肠梗阻的患者应针对病情给予药物治疗，促进其肠功能恢复后再进行肠内营养；（2）鼻空肠营养管的位置要在近端空肠20 cm 以下；（3）操作时动作要轻柔，避免空肠管移位，加重病情；（4）早期营养支持浓度不应过高，应逐步增加。

3.2 营养液的配制和与输注

置管初期，由于SAP 患者的病情较为稳定、肠蠕动有所恢复，因此，可选择对胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型营养液，注意营养液的pH 值要偏向中性[9]，以减少对胰腺的刺激；随着患者胃肠功能的恢复，可及时进行营养液配制的改变。置管D1：肠内营养前先予生大黄水促进肠蠕动，后给予营养液输注，营养液配制为等渗盐水或葡萄糖液250～500 mL+氯化钾200 mL；置管D2：观察患者的肠道适应情况，如果未出现明显不适可适量提高营养液的浓度与量，输注速度也可以由30～40 mL/h 逐步提高到100 mL/h，并联合肠屏障保护剂[10]。

3.3 其他治疗

患者禁食，定期对于生化、血气分析、心电监护、血氧饱和度、中心静脉压等指标进行检测；给予胃肠减压、抑酸剂、生长抑素等辅助治疗；记录24 h 出入量、维持水电介质酸碱平衡。

4 讨论

SAP 患者发病后，体内TNF、IL-6、IL-8、自由基等细胞因子与和炎症介质的产生是并发症发生的重要因素，因此减少胰液分泌，避免炎性进展是SAP 治疗的首要问题。有报道称胰腺的分泌功能由复杂的神经内分泌激素调节，营养物质中的蛋白质、多肽等在进入十二指肠及邻近空肠后会使小肠黏膜I 细胞、S 细胞释放胆囊收缩素（CCK）与促胰液素（SEC）[11]，反馈调节刺激胰腺细胞，增加胰液的分泌。

营养素进入肠道的部位是决定肠内营养物质对胰腺刺激程度的核心因素，刺激程度由大到小依次为经口进食、经胃进食、经肠进食，且越靠近上消化道远端，累及因素或刺激因素越小[12]。因此，如果将营养液直接经近段空肠向远段肠输入，就会避免对于胰腺外分泌的刺激，这也是经鼻空肠管肠内容营养在SAP 治疗中的应用基础。

综上所述，经鼻空肠管早期肠内营养在SAP 的治疗中具有安全、易操作、经济等特点，可以有效减少患者SIRS 的持续时间与感染性并发症的发生，改善患者的营养状况，加快胃肠功能的恢复，对SAP 患者的治疗起了积极作用，同时也适应了患者的生理心理需求，提高临床治愈率，值得在临床中推广使用。

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