3种途径子宫切除术式的疗效分析

沈红雁 夏咏梅

子宫切除术是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一，随着医学技术的不断发展，“微创手术”理念的不断加强，传统的开腹全子宫切除手术已不能满足医学发展，成为子宫病变治疗的唯一手段，符合微创理念的阴式子宫全切除术近年来逐渐成为妇产科界关注的手术方式，阴式全子宫切除术因术野窄，手术操作有难度，适应证相对较窄而限制了其发展，腹腔镜辅助阴式子宫全切除术则能结合腹腔镜广视野的优点，从而弥补了阴式子宫全切术的不足，扩大了阴式手术适应证。并随着阴式手术技术及先进器械的应用使阴式子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术的适应证不断得到扩大。本研究通过对开腹全子宫切除术(TAH)、阴式全子宫切除术(TVH)和腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH)的3种手术方法的临床资料进行回顾性分析比较，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院妇科2013年1月至2013年12月进行的167例子宫切除术患者为研究对象，根据临床特征及患者意愿分为经腹子宫切除术(TAH)61例、阴式子宫切除术(TVH)50例及腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH)56例。3组患者均为已婚育妇女，均已无生育要求，年龄范围为40～69岁，子宫大小≤孕16周。疾病入选范围包括:子宫肌瘤、子宫腺肌症、难治性功能失调性子宫出血、宫颈上皮内瘤样病Ⅲ级(CINⅢ)，入选病例均为非脱垂子宫病变，符合全子宫切除术的手术指征。

1.2 手术方法

1.2.1 经腹全子宫切除术(TAH) 腰硬联合麻醉或全身麻醉后取仰卧位，取下腹部正中纵切口进腹，常规探查，有盆腔粘连的先松解，肌瘤过大影响手术野的可先剥除子宫肌瘤，合并附件区囊肿可一并剥除或切除。钳夹、切断子宫圆韧带、阔韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带后(保留附件)，再钳夹、切断子宫动静脉、主韧带及宫骶韧带，残端给予缝扎止血，于宫颈组织学内口水平环切阴道后取出子宫。阴道残端消毒后连续褥式缝合，常规关腹。

1.2.2 腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH)气管插管全身麻醉下取膀胱截石位，放置举宫器。取脐孔、麦氏点及反麦氏点3点穿刺进腹腔并充CO2气腹，探查盆腹腔情况，有粘连者可行分解术，合并附件区囊肿的可一并切除或剥除。双极电凝电凝圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、部分阔韧带后切断，剪开膀胱反折腹膜下推膀胱后转阴式手术。按阴式子宫切除步骤处理子宫主韧带、宫骶韧带及子宫动静脉后取出子宫。阴道残端消毒后自阴道连续缝合，导尿并留置尿管，转腹腔镜再次探查盆腔情况，必要时加强电凝各残端止血，最后缝合关闭穿刺孔。

1.2.3 经阴道全子宫切除术(TVH) 腰硬联合麻醉或全身麻醉下取膀胱截石位。导尿后钳夹下拉宫颈，于膀胱宫颈间隙注入盐水形成水垫，于膀胱附着处下0.5cm环切阴道前后壁，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱子宫反折腹膜，进入腹腔，分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹返折腹膜，进入腹腔。钳夹、切断主韧带、宫骶韧带、子宫动静脉，缝扎残端。对于子宫较大者可先剜除肌瘤或自子宫中心分块切除子宫体缩小宫体后自前或后穹窿翻出子宫，钳夹、切断卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，取出子宫，缝扎残端。并探查双侧附件及盆腔情况，如合并囊肿可一并剥除或切除。消毒后缝合前后腹膜及阴道前后壁，导尿并留置尿管。

1.3 比较指标 手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后镇痛药的使用率、术后最高体温、术后并发症的发生率、住院时间、住院费用等参数进行比较。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用两样本均数单因素方差分析，采用LSD－t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13 组患者的一般临床资料 TVH组中有2例因盆腔粘连严重中转进腹，余均顺利完成手术。对比两组患者的一般临床资料，患者的年龄、子宫大小及疾病分类差异无统计学意义。详见表1。

2.2 两组患者的手术效果 3组病例的术中出血量比较无明显差异，TAH组及TVH组手术时间、平均住院费用均低于LAVH组，TAH与TVH组间无明显差异;TVH及LAVH在术后肛门排气时间、术后镇痛药的使用方面均优于TAH，且TVH优于LAVH，差别有统计学意义(P＜0.05);TAH术后最高体温、平均住院时间高于另外两组。详见表2。

3 讨论

TAH是一种较为经典的传统手术方式，临床使用较为普遍［1］。随着经腹腔镜手术及经阴道手术等微创技术的开展，对于开腹手术病例的选择范围相对较窄，主要针对以下情况:①既往有多次腹盆腔手术史或合并严重盆腔子宫内膜异位症考虑盆腔粘连严重;②子宫体积较大如孕16周以上经腹腔镜或经阴道手术野暴露困难;③怀疑恶变的子宫病变在未明确诊断前不宜通过粉碎或剜核等缩小体积取出的病例;④经济困难或不能接受腹腔镜或经阴道路径手术的。对于患者术前评估是否适合行TAH主要通过详细病史，如既往腹盆腔手术史、是否有子宫内膜异位症病史等;认真的双合诊、三合诊盆腔检查;盆腹腔B超或CT、MRI检查也有助于术前综合评估病例情况;同时需特别关注病例对手术途径的认可度。其优点在于直视下手术操作熟练，可根据手术情况扩大切口以充分暴露手术野并能同时处理腹盆腔及附件病灶，对于盆腔粘连严重者在直视下分离(因解剖位置及空间感的不变)可最大程度的减小临近器官、组织及神经的损伤。但TAH术后恢复时间长，患者腹部切口牵拉痛明显，术后多数需使用镇痛药物，影响患者及早下床活动，术后排气时间延长、住院时间延长，术中对盆腹腔脏器干扰多，术后盆腔粘连也相对较多。且该术式腹壁留下瘢痕影响美观致很多患者不愿接受此手术方式。

表2 两组患者手术效果对比

TVH利用女性的天然腔穴——阴道行子宫切除，使腹部无瘢痕，对腹盆腔内环境干扰小，明显缩短了肛门排气和下床活动时间，最大程度的达到了微创目的。降低了术后镇痛剂使用率和感染率，缩短了住院时间，降低了住院费用，患者恢复快，易被患者所接受，特别对肥胖、高血压、糖尿病等患者效果更为理想。对于有阴道分娩史或因肥胖阴道相对松弛的病例也是选择TVH术式的有利因素之一。但是，TVH手术操作视野有限，对于有手术史或盆腔粘连者，有可能引发严重的并发症，造成巨创。因此，对于有盆腔炎症史、内膜异位症、附件病变或阔韧带肌瘤等患者应慎重选择TVH手术［2，3］。且该术式对施术者技术要求高，术者的操作技巧是保证完成TVH的关键，如缺乏此类技术，盲目选择TVH，只能增加患者并发症［4］。且TVH对于子宫大小及位置高低、阴道松紧度是有一定要求的，当子宫体积在14孕周以下或子宫质量在600g以内，经阴道途径切除子宫是安全的［5］，但近年来随着阴式手术特殊器械应用及手术技巧的提高，子宫体积、大小可适当放宽到16孕周。因此，阴式子宫切除成功关键在于手术指征的选择是否恰当。对于病例的选择要充分考虑阴道的松紧度，子宫大小和活动度，再结合手术者的手术经验来决定［6］。但是，大子宫由于子宫位置过高，手术视野不宜暴露，处理子宫骶、主韧带及分离膀胱直肠间隙时子宫动、静脉尚未结扎，在处理大子宫时往往造成出血较多，故在大子宫切除时选择TVH需权衡慎重。

随着微创外科理念在妇科领域的应用，以及腹腔镜技术的发展，关于子宫病变需做子宫全切术式的选择，已逐步向微创手术方向发展，LAVH同时具备了TAH手术和TVH手术的优势，既保留了TVH的优点，又结合了腹腔镜在放大视野下可以清晰的检查盆、腹腔脏器，处理附件区病灶，分离轻度盆、腹腔粘连，打开膀胱子宫反折腹膜，避免损伤膀胱、直肠和输尿管的优越性，同时腹腔镜手术还可在阴式手术完成时再次腹腔镜检查，发现腹腔内各残端有出血，并可同时加强止血，清除盆腔残血，减少术后并发症率［7］，使得TVH适用范围更广，术野更大，手术难度、手术风险得以降低和对腹盆腔的干扰减少，使得安全性增加。尤其显示了其在大子宫全切术方面的优势，相关报道表明子宫大于12孕周时LAVH组手术时间和术中出血均明显少于TVH组［8］。但LAVH手术也有其局限性，腹腔镜手术器械和材料昂贵，对术者要求同时具有腹腔镜及阴式手术技巧，在基层医疗单位推广有困难［9－11］。

综上所述，3种手术方式各有利弊，全子宫切除术的方式的选择需根据多因素决定，如患者的病情包括子宫大小，有无盆腹腔手术史、有无合并症等，医师的技术水平，当地的经济发展水平，患者的意愿以及所能承受的费用等。临床医师应应在保证患者最佳治疗效果的前提下，力求选择创伤小、恢复快、费用低、并发症少的手术方式。

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