艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的灾难性卫生支出及其医疗保障

许燕君杨　光黄丽花徐　鹏万　瑾王　颖上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，000；复旦大学公共卫生学院，上海，000；大理州疾病预防控制中心，云南，67000；中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，006

艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的灾难性卫生支出及其医疗保障

许燕君1杨光1黄丽花2徐鹏3万瑾1王颖11
1上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，200011；2复旦大学公共卫生学院，上海，200032；
3大理州疾病预防控制中心，云南，671000；4中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，102206

目的：明确艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的家庭灾难性卫生支出发生频率，探索需要优先保障的人群特征及保障要求。方法：选取艾滋病高发区云南省大理州为样本地区，按照当地疾病预防控制中心登记的病人发现顺序，随机选取461名调查对象，对其展开医疗费用负担及补偿情况的回顾性现况调查。结果：艾滋病病毒感染者及病人的平均灾难性卫生支出发生率为28.4%；医疗保障报销后，灾难性卫生支出发生率下降为25.2%，仍然远高于大理州农村地区的11.19%；入组与未入组、不同CD4水平的艾滋病病毒感染者及病人灾难性卫生支出发生率并无统计学差异。不同的医保类型中，灾难性卫生支出发生率最高的是居民医保人群（32.8%），其次是新农合人群（29.3%），最低的是城镇职工医保人群（27.5%）。医保报销后降低幅度最高的是城镇职工医保，下降28.6%，较低的是居民医保（7.0%），新农合居中（10.4%）。结论：艾滋病病毒感染者及病人面临高灾难性卫生支出发生率，医疗保障在抵御疾病风险上存在缺陷；城镇居民医疗保险防范灾难性卫生支出的能力薄弱，建议在城镇居民医疗保险中探索建立大病补充医疗保险。

艾滋病；灾难性卫生支出；医疗保障

艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）的医疗费用负担沉重，作为弱势群体之一，该人群享受到的医疗保障和救助正逐年趋于完善。2000年卫生部《国家有关部委局（团体）关于预防艾滋病性病工作职责》的报告首次明确提出针对艾滋病患者的医疗保障规定，2013年国家卫生计生委《关于进一步推进艾滋病防治工作的通知》提出积极推进对符合条件的艾滋病机会性感染病人的医疗救助工作，尝试对缓解PLWHA的费用负担做出努力。家庭灾难性卫生支出发生率是衡量医疗卫生现金支出对生活影响的一个重要指标，发生率越高，表明医疗经济负担越重［1-2］。本研究通过计算不同层次艾滋病人群的家庭灾难性卫生支出发生频率，来明确当前医疗保障水平及技术层面存在的问题，探索需要优先保障的人群特征及保障要求，为有效缓解PLWHA的医疗费用负担、切实保障其权益提供科学的参考依据。

1　资料来源与方法

1.1研究对象

据卫生部《2012年中国艾滋病防治进展报告》报道，云南省是我国PLWHA数位列前6的省份之一。云南省大理州为其中代表地区，2012年HIV/ AIDS累计报告人数为8217人，其中艾滋病病人数为3089人。

考虑到样本的数量要求及传播途径的特性，加上当地政府在艾滋病防治管理工作上的重视与积极配合，选择云南省大理州为样本地区开展现场调查。按照样本地区的经验估计，以检出率居全州第一位的大理市为具体样本市，按照单个总体比例（率）的假设检验来确定艾滋病病人调查样本量，依托当地负责艾滋病疫情监控、治疗的疾病预防控制中心及定点医院，并根据样本地区PLWHA数量、登记年份分布及样本量要求，按照当地疾病预防控制中心登记在册的PLWHA的登记先后顺序，以2008年4月份登记的第1位PLWHA为起点，陆续下数460名作为调查对象，中间不能跳跃，以确保样本量的随机性及代表性。其中不愿配合或所填调查表无效的患者予以剔除，并继续下数，以此方法下数到第483例PLWHA时共收集到有效调查表461份，回收率为95.4%，对其展开医疗费用负担及补偿情况的回顾性调查。

1.2研究方法

设计结构式调查问卷［3-4］，培训调查员，以家庭为单位，与调查对象进行面对面回顾性问询调查，在说明调查的自愿性原则和结果保密性原则后，针对研究对象的一般人口学特征（性别、年龄、职业状况等）、门诊与住院治疗费用（两周患病治疗费用、年住院费用、1年总治疗费用）、艾滋病相关医疗费用（抗病毒治疗费用、机会性感染治疗费用、不良反应处理费等）、参加医保类型及医疗费用的补偿水平等信息开展调查，调查表当场填完立即回收。研究对象的治疗信息如感染途径、治疗时间、治疗方案、CD4水平等通过艾滋病定点医疗机构（包括州级、县级和镇级医疗机构）信息系统所提供的相关数据进行记录、收集和整理。

1.3统计学方法

现场调查所得资料经逻辑纠错和手工校对后，通过Excel2007建立数据库录入、整理，运用SPSS 20.0进行统计分析，采用的统计分析方法包括描述性分析和卡方检验，检验水准为α=0.05。

对家庭生活构成灾难性影响的卫生支出才能定义为灾难性卫生支出，当家庭现金卫生支出占家庭消费（或扣除食品消费后的家庭消费，利用扣除食品消费后的家庭消费作为经济水平的衡量指标，对发现贫穷者的灾难性卫生支出的发生情况更为敏感）的比例超过了一定的阈值，即为发生了灾难性卫生支出。据此，可以分析人群的灾难性卫生支出的发生频率，即分析样本家庭在一定阈值下，有多少家庭发生了灾难性卫生支出。

E：赋值1时表示家庭医疗卫生现金支出占家庭支付能力的比例大于设定的阈值，赋值0时表示小于等于设定的阈值。

N：表示样本家庭数。

本研究中所使用的家庭灾难性卫生支出发生是指医药卫生支出占家庭总消费支出的比例超过10%［5-6］。

2　结果

2.1一般人口学特征

共调查461例PLWHA，其中HIV感染者274人，艾滋病病人187人。平均年龄为41.9岁；男性居多，占58.6%；汉族占45.6%，白族占43%，其他少数民11.4%；文化程度以初中为主，占51.4%，其次为小学，占24.1%；60.3%的调查对象无业或失业，在业的仅为35.6%。

2.2灾难性卫生支出发生率

2.2.1PLWHA总体灾难性卫生支出发生率。就总体灾难性卫生支出发生率而言，医疗费用报销前，PLWHA的平均灾难性卫生发生率为28.4%，其中艾滋病病人相对较高，为33.2%，略高于HIV感染者的25.2%（P＞0.05）。医疗保障报销后，调查对象总体的灾难性卫生支出发生率下降了11.5%，其中艾滋病病人下降11.3%，艾滋病病毒感染者下降11. 6%。见表1。

表1　PLWHA医疗保障报销前后灾难性卫生支出发生率（%）

2.2.2入组与未入组PLWHA灾难性卫生支出发生率。是否入组艾滋病抗病毒治疗一定程度上反映了PLWHA的疾病严重程度。入组PLWHA的家庭灾难性卫生支出发生率（31.2%）略高于未入组PLWHA（25.7%），无统计学差异（P＞0.05）。医保报销使得报销前灾难性卫生支出发生率较低的未入组PLWHA改善程度反而更高，为15.3%，入组PLWHA仅改善了8.3%。见表2。

表2　入组与未入组PLWHA灾难性卫生支出发生率（%）

2.2.3不同CD4水平PLWHA灾难性卫生支出发生率。CD4水平的高低从生理层次上反映出PLWHA的疾病严重程度。CD4水平低于200个/ul的人群灾难性卫生支出发生率更高，为35.2%，高于CD4水平大于200的人群（26.6%），差异无统计学意义（P＞0.05）。经医保报销后，两人群灾难性卫生支出发生率均有下降，其中CD4水平大于200个的人群的降低程度为12.8%，高于低CD4水平人群（6.5%）。见表3。

表3　不同CD4水平艾滋病患者及感染者灾难性卫生支出发生率（%）

2.2.4不同医疗保障PLWHA灾难性卫生支出发生率。被调查PLWHA现有城镇职工、城镇居民、新农合3类医疗保障。灾难性卫生支出发生率最高的是参加城镇居民医疗保险的人群，达32.8%；其次是新农合人群，达29.3%；最低的是城镇职工保险所覆盖的人群（27.5%）。差异具有显著性意义（P＜0.05）。医保报销后灾难性卫生支出发生率均有不同程度的下降。降低幅度最高的是城镇职工医疗保险，为28.6%；较低的是城镇居民医疗保险，为7.0%；新农合居中，为10.4%。见表4。

表4　不同医疗保障PLWHA灾难性卫生支出发生率（%）

2.2.5不同感染途径PLWHA灾难性卫生支出发生率。从不同传播途径人群的分布来看，经由静脉注射毒品传播的PLWHA灾难性卫生支出发生率为30.3%，高于性传播患者的27.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。但医保报销后，在灾难性卫生支出发生率的降低程度上，性传播PLWHA（12.5%）高于毒品感染者（8.7%）。见表5。

表5　不同感染途径PLWHA灾难性卫生支出发生率（%）

3　讨论

3.1PLWHA人群面临高灾难性卫生支出发生率

调查地区艾滋病病毒感染者及病人的灾难性卫生支出发生率为25.2%。而大理州农村地区家庭灾难性卫生支出发生率为11.19%［7］；2003、2008及2011年，我国发生家庭灾难性卫生支出的比例分别为12.2%、14.0%和12.9%［8］，说明调查地区PLWHA的家庭灾难性卫生支出发生率要高于全国和地区平均水平，一旦发生灾难性卫生支出，会给家庭经济带来沉重打击。

不同特征的PLWHA人群中，病程处于艾滋病病人阶段、入组、CD4水平小于200个/ul、医疗保障为城镇居民医疗保险、感染途径为静脉注射毒品传播的艾滋病病毒感染者及病人面临相对更高的家庭灾难性卫生支出发生率。入组PLWHA主要由病情较为严重的艾滋病病人构成，而病程处于艾滋病病人阶段以及CD4小于200个/ul的PLWHA具有较严重的细胞免疫缺陷，易发各种机会性感染，因而面临更重的费用负担。吸毒人员由于个人、环境等原因，对卫生服务和医疗保障的可及性更低［9］，因而面临更高的家庭灾难性卫生支出发生率。

3.2医疗保障设计在抵御艾滋病风险方面存在缺陷

艾滋病病毒感染者及病人的灾难性卫生支出发生率处在非常高的水平。我国现存的城镇职工、城镇居民医疗保障以及新型农村合作医疗在一定程度上降低了艾滋病病毒感染者及病人的灾难性卫生支出发生率，但成效并不显著，尤其是灾难性卫生支出发生率较高的人群，医保对其降低程度呈现出较低的趋势。如入组PLWHA相对于未入组PLWHA疾病负担更为沉重，但现有医疗保障下灾难性卫生支出发生率的下降程度远低于未入组PLWHA；CD4水平低的艾滋病患者疾病负担相对更重，而医保对该部分人群的保障并不理想。现有医疗保障未能有效覆盖主要风险人群，有待进一步改善。

此外，艾滋病人群并没有专门的保障系统，而是在全人群医疗保障中享受着一些特殊的规定。我国现行3类医疗保障中，针对艾滋病病毒感染者及病人的保障并不均衡。在提高PLWHA整体人群医疗保障水平的同时，应考虑如何做到各类保障之间的均衡发展。

3.3探索建立大病补充医疗保险

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗3类参保艾滋病患者在医保报销后，灾难性卫生支出发生率下降幅度差异较大，城镇职工医疗保险和新农合分别较城镇居民医疗保险多下降5.6%和0.8%。

城镇职工医疗保险的高保障水平及新型农村合作医疗保险的大病医保均对灾难性卫生支出及因病致贫的发生起到一定抵御作用，而城镇居民医疗保险并没有起到很好地降低PLWHA就医经济负担、削减灾难性卫生支出的作用。同时，3类保障补偿后，PLWHA的灾难性卫生支出发生率分别维持在19.6%、30.5%和26.2%的高水平状态，依然高出当地农村居民的疾病负担水平。可见医疗保障的力度依然不足以缓解PLWHA沉重的疾病负担。建议增设艾滋病人群的特殊医疗保险，增加艾滋病人群抵抗风险的能力。

［1］Owen Donnell，Eddy van Doorslaer，Adam Wagstaff，etal. Analyzing health equity using household survey data：a guide to techniques and their implementation［M］.Washington DC：World Bank，2008.

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Catastrophic Health Payments of People Living with HIV/AIDS in High-prevalence Areas of AIDS

Xu Yanjun et al
The Ninth People's Hospital Affiliated to School ofMedicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai，200011

Objective：To understand catastrophic health paymentsanalysisbefore and aftermedical insurance and to explore the role health insurance took in alleviatingmedical burden among People Living with HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS.Methods：461 PLWHA were randomly selected according to the order of registration at DaliCenter for Disease Control and Prevention，Yunnan province，cross-sectional survey onmedical expensesand compensation was then conducted.Results：The catastrophic health paymentheadcountwas28.4%and 25.2% aftermedical insurance covered.However，itwas stillmuch higher than that among households in the rural area（11.19%）.Conclusion：PLWHA faced high catastrophic health expenditure.Therewere some key points the design ofmedical insurance on how to resist disease risk.Medical insurance system for urban and town residentswas stillweek in preventing catastrophic health expenditure from PLWHA.Supplementarymajor medical insurance should be suggested to establish based onmedical insurance system for urban and town residents.

AIDS；Catastrophic Health Expenditure；Medical Security

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.008

艾滋病全球基金项目，编号为2010年第（243）号；国家自然科学基金，编号为71473046；国家自然科学基金，编号为71373008；全球卫生政策制定和治理核心机构（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代码为GHSP-CSOP3-02。

王颖，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2015-01-04； 编辑 张晓莉）