艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的健康状况与卫生服务需求调查

黄丽花万　瑾许燕君杨　光王　颖徐　鹏云南省大理州疾病预防控制中心，大理，67000；复旦大学公共卫生学院，上海，000；上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，000；中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，006

艾滋病高发区艾滋病病毒感染者及病人的健康状况与卫生服务需求调查

黄丽花1万瑾2许燕君3杨光2王颖2徐鹏41
1云南省大理州疾病预防控制中心，大理，671000；2复旦大学公共卫生学院，上海，200032；3上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，200011；4中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京，102206

目的：了解艾滋病疫情高发区艾滋病病毒感染者及病人的健康状况与卫生服务需要导向，明确无任何症状的HIV感染者与艾滋病病人之间的需求差异。方法：选择以吸毒传播和性传播为主的云南省大理州大理市作为艾滋病高发区样本地区，按照感染者及病人发现顺序，随机抽取感染者274例，病人187例，通过当地疾病预防控制中心及定点治疗医院的信息系统及回顾性随访展开调查。结果：PLWHA人群中艾滋病病人的两周患病率、严重程度（休工/学率）以及慢性病患病率分别为598.9‰、7.5%和508.0%，显著高于无症状的HIV感染者（489.1‰、4.4%和263.7%），均高于一般人群水平，PLWHA两周患病率较高的疾病多与艾滋病的毒副反应和机会性感染有关。结论：随病情发展，PLWHA卫生服务需要将急剧增加，尤其对慢性病卫生服务需求增加明显。除了针对其抗病毒治疗外，尚需针对不同病情阶段特征，完善保障政策，满足其卫生服务需要，缓解PLWHA人群的疾病负担。

卫生服务需求；患病率；艾滋病

自1981年6月5日人类首次发现艾滋病并记载以来，艾滋病在世界范围内迅速传播、蔓延，成为严重威胁人类健康和阻碍社会发展的问题［1］。2013 年6月WHO宣布，及早启动HAART有助于降低病毒数量，延长感染者寿命且大幅降低HIV传播［2］，辅以早期检测技术及艾滋病相关卫生服务的不断完善，艾滋病已逐渐转变为慢性疾病，卫生服务需要、需求与利用的重心也从早期缓解性对症治疗及抗病毒治疗转移到门诊、住院等一般慢性病人群的医疗需要。卫生服务需要指人们依据实际健康状况与理想健康状态之间存在的差距而对是否需要就医或接受预防保健服务所具有的客观要求，研究艾滋病病毒感染者和病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）卫生服务需要的导向及水平是向PLWHA提供适宜医疗卫生服务、保证其有效利用的基础。本文以云南省大理州为例，调查该艾滋病疫情高发区PLWHA的健康状况与卫生服务需要导向，明晰PLWHA与一般人群的需要水平差异，为保障PLWHA卫生服务可及性提供科学的依据。

1　资料来源与方法

1.1研究对象

云南省为我国PLWHA数位列前6位的省份之一，为我国艾滋病疫情高发流行区，因靠近边境毒品交易活跃地区，流行呈现出以吸毒传播为主，经性传播增长较快的趋势。云南省大理州为其中具有良好代表性的地区，考虑到样本的数量要求及传播途径的特性，加上当地政府在艾滋病防治管理工作上的重视与积极配合，本次调查选择云南省大理州为样本地区。

按照样本地区的经验估计，以艾滋病检出率居全州第1位的大理市为具体样本县，按照单个总体比例（率）的假设检验来确定艾滋病病人调查样本量。依托当地负责艾滋病疫情监控、治疗的疾病预防控制中心及定点医院，并根据样本地区PLWHA数量、登记年份分布及样本量要求，按照当地疾病预防控制中心登记在册的PLWHA的登记先后顺序，从2008年4月登记的第1例PLWHA为起点，下数460例作为调查对象，中间不能跳跃，以确保样本量的随机性及代表性。

本研究在对PLWHA进行调查的同时调查其家属，共605例，并将家属中PLWHA人群剔除，作为一般人群调查其性别、年龄特征及卫生服务需要情况。由于一般人群的调查通常以家庭为单位，而剔除了PLWHA后的家庭在性别和年龄等人口特征上存在偏性，因此在计算一般人群的卫生服务需要、需求与利用时，均利用第4次全国卫生服务调查数据资料对该样本进行年龄和性别校正，以期将家属作为一般人群与PLWHA相对照。

1.2研究方法

利用艾滋病定点医疗机构信息系统（HIS）及艾滋病病人治疗相关的记录，收集和整理过去1年艾滋病病人的相关费用及感染途径、治疗时间、治疗方案、CD4水平等特征信息。通过问卷形式的家庭回顾性现况调查，了解被调查对象性别、年龄、职业状况等一般人口学特征，以及被调查PLWHA过去1年卫生服务需要情况。借助于国家卫生服务调查报告中指标，本文使用两周患病率、疾病别/疾病系统别患病率、疾病严重程度（休工/学率和休工/学天数）、慢性病患病率等指标作为描述医疗卫生服务需要的主要分析指标。设计结构式调查问卷，通过经培训的调查员与调查样本进行面对面回顾性问询调查，记录上述调查内容。

利用艾滋病定点医疗机构信息系统（HIS）及艾滋病病人治疗相关的记录，收集和整理过去1年艾滋病病人的相关费用及感染途径、治疗时间、治疗方案、CD4水平等特征信息。通过问卷形式的家庭回顾性现况调查，了解被调查对象性别、年龄、职业状况等一般人口学特征，以及被调查PLWHA过去1年卫生服务需要情况。借助于国家卫生服务调查报告中指标，本文使用两周患病率、疾病别/疾病系统别患病率、疾病严重程度（休工/学率和休工/学天数）、慢性病患病率等指标作为描述医疗卫生服务需要的主要分析指标。设计结构式调查问卷，通过经培训的调查员与调查样本进行面对面回顾性问询调查，记录上述调查内容。

1.3统计学方法

现场调查所得资料经逻辑纠错和手工校对后，通过Excel2007建立数据库、录入、整理，运用SPSS 20.0进行描述性统计分析。利用卡方检验、秩和检验、wald秩和检验类似物等统计学方法，进行患病率、休工/学率、休工/学天数以及患病率分布的差异分析。

2　结果

2.1调查对象的一般情况

2.1.1人口学特征。本次研究共调查461例PLWHA，其中HIV感染者（体内存在HIV病毒，但未出现AIDS临床症状和体征的人）274例，艾滋病病人（表现出AIDS临床症状和体征的HIV病毒携带者）187例，男性占58.6%，女性占41.4%；以35-44岁组为主，该年龄组在HIV感染者与艾滋病病人中的比例分别为43.4%和61.0%；文化水平主要集中在初中水平，占总人群的51.4%，其次是小学占24.1%，总体文化水平偏低；职业构成上，农民所占比重最大（29.1%），其次为打工者（20.8%），而待业或家务占的比例也高达25.8%；民族构成上主要是汉族（45.6%）与白族（43.0%）；婚姻状况为在婚的占57.7%，离婚的占16.7%，未婚的占14.3%，丧偶的占7.4%；平均人均年收入为10423元，主要集中于5000-15000元水平段（35.4%），2500元最低生活保障水平之下的占24.9%；家庭年收入以低于10000为主，占38.8%。HIV感染者的家庭经济情况好于艾滋病病人，差异有统计学意义（χ2=12.85，P=0.012）。

本次调查的605例一般人群中，男性占43%，女性占57%；平均年龄为38岁，＜35岁组占45.6%，35-54岁组占28.1%，≥55岁组占26.3%。学龄前儿童和学龄期儿童合计占18.8%（13.2%+ 5.6%）。初中水平所占比例最高（30.8%），其次为小学（28.4%）和从未上过学（20.2%），高中以上水平仅占20%左右。职业构成上前3位分别为农民（26.5%）、学生（20.2%）和家务及待业（18.9%）。

2.1.2 PLWHA感染情况。调查地区最主要的艾滋病感染方式是异性性传播，占65.3%，其次是注射毒品感染，占33.3%；平均感染时长为3.45年。虽然样本地区实施了CD4水平高低不再成为影响感染者入组治疗的限制，但是艾滋病病人有73.3%入组，远远高出HIV感染者34.3%的入组率，差异有统计学意义（χ2=67.467，P=0.000）。

2.2卫生服务需求情况

2.2.1两周患病率与疾病严重程度。调查对象PLWHA两周患病率为533.6‰，显著高于一般人群（150.4‰）（χ2=177.717，P=0.000）。且在PLWHA人群中，艾滋病病人的两周患病率（598.95‰）要明显高于HIV感染者（489.1‰）（χ2=5.392，P= 0.020），分别为2008年全国卫生服务调查所得全人群两周患病率的2.6倍和3.2倍。

疾病严重程度来说，PLWHA的休工/学率为5.7%，高于一般人群的2.2%（χ2=7.394，P= 0.007）；休工/学天数为397.8天，同样高于一般人群的105.9天（Z=-2.747，P=0.006）。因此，无论从休工/学率或休工/学天数上看，PLWHA两周患病的疾病严重程度均显著高于一般人群，并且艾滋病病人的疾病严重程度（休工/学天数508.0天）显著高于HIV感染者（休工/学天数263.7天）（Z=-2.079，P =0.038）。

2.2.2不同特征人群两周患病率比较。从PLWHA各分类特征的不同水平分段的两周患病率的比较来看，CD4水平为PLWHA两周患病率的影响因素，表现为CD4水平低的PLWHA较CD4水平高的两周患病率高，分别为625.0‰和501.4‰（χ2=4.315，P= 0.038），而不同用药方案、是否入组及不同感染方式的PLWHA两周患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。

PLWHA与一般人群的两周患病率的横向比较主要在年龄和性别两个因素上的分布呈现显著性差异。表现为不同年龄组的PLWHA两周患病率均高于一般人群（Z=-6.333，P=0.000）；PLWHA中女性两周患病率显著高于男性，而一般人群中男性高于女性（Z=-9.600，P=0.000）。

此外，PLWHA中HIV感染者和艾滋病病人的两周患病率的比较在年龄、性别、是否入组和不同感染方式4个因素上的分布呈现差异，表现为低年龄组HIV感染者的两周患病率高于艾滋病病人，而高年龄组则呈相反趋势（Z=-8.728，P=0.000）；不同性别两周患病率均为艾滋病病人高于HIV感染者（Z=-29.426，P=0.000）；入组艾滋病病人的两周患病率高于未入组艾滋病病人，而入组HIV感染者的低于未入组HIV感染者（Z=-41.123，P= 0.000）；艾滋病病人中，经性传播的两周患病率高于注射毒品感染的，而HIV感染者中呈相反趋势（Z= -22.062，P=0.000）。见表1。

2.2.3PLWHA两周患病的疾病构成。从两周患病的疾病系统构成上看，呼吸系统为所有人群两周患病率最高的系统，但在PLWHA中的患病率（69.4‰）显著高于一般人群（28.1‰）（Z=-6.149，P＜0.05）。此外，PLWHA两周患病率较高的疾病多与艾滋病的毒副反应和机会性感染有关，如骨髓抑制、胆囊胆道疾患及病毒性肝炎等。PLWHA与一般人群及艾滋病病人与HIV感染者间的两周患病的疾病差异显著，见表2。

2.2.4PLWHA慢性病患病情况。按患病人数计算慢性病患病率，PLWHA的慢病患病率（206.1%）显著高于一般人群的148.8%（χ2=5.992，P＜0.05），而艾滋病病人与HIV感染者的慢病患病率（分别为240.6%与182.5%）差异无统计学意义（χ2=2.298，P＞0.05）。按患病例数计算慢性病患病率，PLWHA的慢病患病率（275.5%）依然显著高于一般人群的198.3%（χ2=8.746，P＜0.05）。

表1　不同特征人群两周患病率比较（‰）

PLWHA与一般人群所患前10种慢性疾病系统有9种相同，但位次差异有统计学意义（Z= -2.492，P=0.013）。PLWHA高发的慢病系统多与艾滋病机会性感染和毒副反应相关，如传染性疾病和消化系统疾病。此外，艾滋病病人与HIV感染者的慢性病系统差异也十分显著（Z=-1.991，P= 0.046）。就疾病类别而言，病毒性肝炎的患病率最高，达62.9‰，远高于一般人群的13.2‰。PLWHA与一般人群疾病别慢性病患病率差异有统计学意义（Z=-3.531，P=0.000）。此外，艾滋病病人与HIV感染者的疾病别慢性病患病率同样差异有统计学意义（Z=—3.381，P＜0.05）。

3　讨论

3.1完善设施，整合资源，满足PLWHA巨大而特殊的卫生服务需要

与一般人群相比，PLWHA的两周患病率、两周患病严重程度均显著高于一般人群以及全人群水平，说明较普通人群而言，PLWHA身体健康状况更差，卫生服务需要量不可小觑。这是由于艾滋病病毒会破坏人体的CD4细胞，引起机体免疫力下降，致使PLWHA更易患上某些肿瘤、机会性感染等疾病［3］。因艾滋病的流行而增加的卫生服务的客观需要给当地卫生服务系统带来巨大挑战。艾滋病高发地区各级医疗机构应不断完善服务设施，提高服务人员素质，整合未被充分利用的卫生资源，尽可能使更多PLWHA接受到有效的医疗卫生服务，满足其卫生服务需要。

表2　疾病系统别两周患病率及构成

疾病系统构成方面，呼吸系统为所有人群两周患病率最高的系统，但在PLWHA中的患病率显著高于一般人群。疾病别方面，两人群患病率最高的前10位疾病只有5种相同，其中急性上感为两人群中患病率最高的疾病，但PLWHA人群的患病率显著高于一般人群，其他疾病如骨髓抑制、胆囊胆道疾患及病毒性肝炎等与艾滋病毒副反应及机会性感染相关的疾病在PLWHA人群中高发。这提示艾滋高发地区PLWHA人群中患病率显著高于一般人群，我们不能将眼光仅仅停留在满足PLWHA对于艾滋病本身引起的卫生服务需要上。

3.2依据病患特征，关注重点PLWHA人群卫生服务需要

与钟延旭等人研究中年龄、性别等人口学特征对卫生服务需要的影响趋于均衡化的研究结果不同［4］，本研究中，不同性别、年龄与CD4水平的PLWHA两周患病率的差异均具有统计学意义。

本次研究中所有组别人群，年龄别患病率均呈现显著统计学差异。同时，就年龄别患病率的分布而言，PLWHA人群的年龄别患病率分布与一般人群截然不同。35-55岁年龄组的PLWHA两周患病率最高，而一般人群中55岁及以上组两周患病率最高，35-55岁组两周患病率最低。多数研究证明，一般人群老年人由于年龄特征和慢性病发展特点，对卫生服务需要量增加［5］。由此可见，艾滋病病毒对免疫系统的侵袭与年龄增长的双重压力使得PLWHA人群对于医疗卫生服务的需要提前爆发。

调查人群中女性PLWHA两周患病率远高于男性（1.7倍），与2008年全国卫生服务调查的结果相一致且差异程度加大。UNAIDS在2013年报告中指出，艾滋病病毒的感染加剧了女性在家庭社会生活中受到歧视、暴力等不公平待遇的严重程度，使其成为PLWHA人群中的弱势群体［6］。因此报告所提出的2015年将实现的艾滋病防治工作目标中，女性艾滋病病人成为关注焦点，应对女性PLWHA的卫生服务特殊需要提供适宜且平等的医疗卫生服务并保证有效可及。

3.3扩大保障范围，减轻PLWHA人群艾滋病与慢性病双重疾病负担

PLWHA因其免疫系统的功能降低，不仅慢性病患病率显著高于一般人群，高发的慢性病系统别、疾病别也与一般人群呈现较大差异。与艾滋病机会性感染和毒副反应相关的传染性疾病和消化系统疾病，病毒性肝炎、胆囊胆道、贫血及结核等皆为PLWHA常见高发慢性疾病。而一般人群中，循环系统疾病如高血压病，内分泌疾病如糖尿病为其常见高发慢性病。可见，PLWHA卫生服务需要量大于常人且需要的具体内容也异于一般人群，仅向PLWHA提供常见慢性病防治服务已无法满足其特殊的慢性病卫生服务需要。

慢性病因其病程较慢且长，抗病毒治疗的普及使得艾滋病转变为慢性疾病的同时，由其所触发的慢性疾病的患病风险仍居高不下，故而给病人造成严重的疾病负担，是因病致贫反贫的主要原因。因此，有针对性的扩大医疗保障的报销范围，提高PLWHA抵御因病致贫风险的能力是当务之急。

［1］赵二江，崔丹，梁淑英，等.艾滋病的流行现状与预防措施［J］.现代预防医学，2012，39（7）：1597-1599.

［2］WHO.Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection：Recommendations for a public health approach［M］.Geneva：WHO Publications，2013.

［3］张晓菲，陶小润，刘学真，等.农村地区艾滋病病毒感染者卫生服务需求、利用及医疗费用的研究［J］.疾病监测，2007，22（1）：18-20.

［4］钟延旭.艾滋病高发区HIV感染者/AIDS患者卫生服务需要与利用的研究［D］.郑州大学，2012.

［5］陈卫，刘建琼，杜玉开.河南省农村HIV感染人群健康状况与卫生需求和利用的研究［J］.中国社会医学杂志，2009，26（6）：374-376.

［6］WHO.Global Report：UNAIDSReport on the Global AIDS Epidemic：2013［M］.Geneva：WHO Publications，2013.

Investigation on Health Status and Health services Demand of People Living with HIV/AIDS in the High HIV Epidem ic Area

Huang Lihua et al
Dali Prefecture Center for Disease Control and Prevention，Dali，671000

Objective：To investigate the health service demandsof people livingwith HIV and AIDS in the high HIV epidemic area for identifying the differences of needs between the HIV carriers and AIDS patients.Methods：Dali，Yunnan was selected as the sample area sincemost of the PLWHA there is infected through drug abuse and unprotected sex.Based on the registration time，274 HIV carriers and 187 AIDS patients were random selected for retrospective survey about their needsofhealth service and demographic information.Some information were also collected by HIS.Results：The two-week prevalence rate，the chronic diseases prevalence rate and the rate of quitting school orworking of AIDS patients（598.9‰、7.5%、508.0%）are significantly higher than those of HIV carriers（489.1‰、4.4%、263.7%），and all rates of both group are also higher than those ofgeneral population.Diseaseswith high two-week prevalence rate are associated with toxicity reaction of HAART and opportunistic infections.Conclusion：The health service requirements of AIDS patients are greater than those of HIV infected persons，related policies should be improved tomeet the requirements especially the huge one of chronic disease，and reduce the patients'financial burden.

Health Service Demand；Prevalence Rate；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.003

艾滋病全球基金项目，编号为2010年第（243）号；国家自然科学基金，编号为71473046；国家自然科学基金，编号为71373008；全球卫生政策制定和治理核心机构（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代码为GHSP-CSOP3-02。

徐鹏，xupeng2007@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 编辑 程欣）