心力衰竭患者血脂与肌酐清除率的相关性研究

赵园园，王林，宋芳，刘庆君，花荣，龙丹，杨丽敏，刘柏年

专题研究·心血管疾病

心力衰竭患者血脂与肌酐清除率的相关性研究

赵园园，王林△，宋芳，刘庆君，花荣，龙丹，杨丽敏，刘柏年

目的 探讨心力衰竭（心衰）患者血脂与肌酐清除率（Ccr）水平的相关性。方法 收集2010年1月—2013 年6月天津医科大学第二医院心内科出院诊断为心衰（心功能分级NYHAⅡ～Ⅳ级）的955例患者作为心衰组，选择心功能正常且与心衰组情况大致匹配的200例查体者为对照组。将心衰组根据心功能分级分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；根据Ccr水平分为正常组、肾功能轻度损伤组、肾功能中重度损伤组；并根据性别进行分组，比较各组血脂水平。采用二分类Logistic回归分析心衰患者肾功能的影响因素。结果 与对照组相比，心衰组三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）水平升高，Ccr、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平降低。心衰组不同心功能分级间比较，心功能Ⅳ级的心衰患者Ccr及血脂各项指标降低。不同肾功能组间比较，肾功能中重度损害组TG、HDL-c水平降低。不同性别组间比较，女性组各项血脂水平均比男性组增高（P＜0.05 或P＜0.01）。Logistic回归显示年龄高、冠心病、高血压是心衰患者肾功能损害的危险因素，体质量增加、HDL-c升高是保护因素。结论 心衰患者的血脂水平影响肾功能，在控制心衰患者血脂水平的同时要注意保护肾功能。

心力衰竭；肌酐清除率；三酰甘油；总胆固醇；低密度脂蛋白胆固醇；高密度脂蛋白胆固醇；非高密度脂蛋白胆固醇

心力衰竭（心衰）是多种心脏疾病的终末阶段，也是器质性心脏病最主要的死亡原因。心衰患者往往合并肾功能不全。研究表明肾功能不全是心衰患者病死率增高的一个独立危险因素［1］，而肌酐清除率（Ccr）是评价肾功能的重要指标之一。研究表明血脂异常［如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）降低］致动脉粥样硬化是冠心病患病率增高的影响因素［2］，但血脂水平对心衰发生、发展及预后的影响及心衰患者血脂水平与肾功能的关系尚无定论。本文旨在探讨心衰患者血脂水平与肾功能的相关性，以期指导患者的一级预防及高危人群的二级预防。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月—2013年6月天津医科大学第二医院出院诊断为心衰（心功能分级NYHAⅡ～Ⅳ级）的患者955例，年龄32～86岁，平均77（68，82）岁，男524例，女431例。排除有肝脏疾病、甲状腺疾病、家族性高胆固醇、血液系统疾病、严重感染、慢性肺部疾病、肾病综合征等原发性肾脏疾病、恶性肿瘤、出血及病历缺乏血脂检验结果的患者。其中冠心病860例，高血压648例；心功能Ⅱ级91例、Ⅲ级603例、Ⅳ级261例。选择同期在我院进行老年人健康查体诊断为冠心病或高血压，但不伴有心衰的200例查体者作为对照组，对照组的基本情况与心衰组大致匹配。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 记录入选对象年龄、性别、身高、体质量等一般资料，记录冠心病、高血压等病史，记录血肌酐（Scr）水平，并根据以上记录指标计算Ccr。Ccr计算根据Cockcroft-Gault equation公式：Ccr（mL·s-1）=［140-年龄（岁）］×体质量（kg）/［0.818×血肌酐（μmol/L）×60］，若为女性以上公式× 0.85。记录三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、LDL-c、HDL-c等血脂指标，并根据以上血脂指标计算非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c），non-HDL-c=TC-（HDL-c）。

1.2.2 分组 将入选对象分为心衰组及对照组。并根据心功能分级NYHA分级将心衰组分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。根据Ccr水平将心衰组分为3组:肾功能正常组（Ccr≥1.33 mL·s-1）、肾功能轻度损伤组（Ccr 0.83～1.33 mL·s-1）、肾功能中重度损伤组（Ccr≤0.83 mL·s-1）。并根据性别将心衰组进行分组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行统计，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用SNK检验；不符合正态分布的计量资料采用对数转换（包括LDL-c与non-HDL-c），转换后仍不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，多组间及组间多重比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较行卡方检验。采用二分类Logistic回归分析心衰患者肾功能的影响因素。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与心衰组一般资料比较 2组年龄、性别、体质指数（BMI）、合并高血压和冠心病发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。心衰组TG、TC、LDL-c、non-HDL-c水平高于对照组，Ccr、HDL-c水平低于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between control group and HF group表1 对照组与心衰组一般资料比较

Tab.2 Comparison of clinical parameters among different heart function groups表2 3组间各项临床指标比较

2.2 不同心功能级别心衰患者临床指标比较 见表2。心功能Ⅳ级的心衰患者年龄高于Ⅱ、Ⅲ级患者，Ccr、TG、TC、LDL-c、HDL-c、non-HDL-c水平低于Ⅱ、Ⅲ级患者，心功能Ⅲ级心衰患者的Ccr、TG、LDL-c、HDL-c水平低于心功能Ⅱ级患者（P＜0.05 或P＜0.01），心功能Ⅱ、Ⅲ级心衰患者TC、non-HDL-c水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不同肾功能组各项血脂指标比较 肾功能正常组、轻度损伤组、中重度损伤组间的TC、LDL-c、non-HDL-c差异无统计学意义（P＞0.05）。肾功能轻度损伤组及中重度损伤组TG、HDL-c水平低于正常组，中重度损伤组TG水平低于轻度损伤组（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

Tab.3 Comparison of lipid parameters among different renal function groups表3 3组间各项血脂指标比较 （mmol/L）

2.4 不同性别组各项血脂指标比较 女性组中TG、TC、LDL-c、HDL-c、non-HDL-c水平均比男性组高（P＜ 0.05或P＜0.01），见表4。

Tab.4 Comparison of lipid parameters between two genders表4 2组间各项血脂指标比较 （mmol/L）

2.5 二分类Logistic回归分析 以1.33 mL·s-1为界，将心衰患者分为肾功能正常组（Ccr≥1.33 mL·s-1）和肾功能损伤组。以肾功能是否损害为因变量（肾功能正常组=0，轻度及中重度损伤组=1），以年龄、性别（女=0，男=1）、身高、体质量、心功能分级（Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1）、冠心病（无=0，有=1）、高血压（无=0，有=1）及血脂各项指标为自变量进行二分类Logistic回归分析，结果显示年龄高、冠心病、高血压是心衰患者肾功能的危险因素，体质量增加、HDL-c升高是保护因素，见表5。

3 讨论

3.1 血脂异常对心衰患者影响 心衰患者常存在血脂异常，其中LDL-c与HDL-c是临床常用的评价心血管风险的指标，LDL-c是主要致动脉粥样硬化的脂蛋白，HDL-c是迄今为止唯一具有抗动脉粥样硬化作用的保护脂蛋白［3］。研究表明non-HDL-c升高会提高总体心血管事件风险，可以作为评价心血管风险的指标［4］。non-HDL-c是指除HDL-c以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要含有LDL-c、极低密度脂蛋白胆固醇、中间密度脂蛋白胆固醇、乳糜颗粒以及乳糜颗粒残余物。

Tab.5 Risk factor of renal function analyzed through binary Logistic regression表5 肾功能影响因素的二分类Logistic回归分析结果

研究表明，血脂水平可反映心衰患者严重程度，严重心衰患者的TG、TC、LDL-c、HDL-c、non-HDL-c水平降低。心衰患者血脂水平降低与心衰时机体出现全身炎症反应、胃肠道反应、氧化应激、肿瘤坏死因子（TNF）-α水平升高、神经系统及内分泌系统紊乱有关［5］。心衰患者血胆固醇水平降低表明机体存在营养不良和恶性肿瘤性疾病，使心衰患者病死率增高［6］。本研究表明，与对照组比较，心衰组TG、TC、LDL-c、non-HDL-c水平增高，Ccr、HDL-c水平降低，说明虽严重心衰患者血脂水平降低，但仍有一部分轻中度心衰患者血脂水平偏高未达到我国血脂水平控制标准，需要他汀类药物降脂治疗。这类药物还可以降低细胞因子（如TNF-α）和C反应蛋白（CRP）的浓度，改善心肌重塑能力，保护心肌细胞。有研究表明辛伐他汀可以通过升高血清屏氧酶1活性、降低髓过氧化物酶活性、降低高密度脂蛋白（HDL）炎症指数从而改善HDL的抗炎抗氧化功能，发挥抗动脉粥样硬化作用［7］。研究表明冠心病是导致心衰的主要病因，冠心病患者使用他汀类药物可以减少心衰的发生率，然而他汀类可改善轻度心衰患者预后，对严重心衰患者预后并无影响，其机制尚不明确，或许他汀治疗联合升高HDL-c的药物可以改善严重心衰患者预后［8］，这仍需进一步研究。

3.2 血脂异常对心衰患者肾功能影响 心衰患者常伴有肾功能不全，本研究表明严重心衰患者Ccr水平降低，肾功能损伤加重。其机制可能为严重心衰时体内交感神经系统激活及抗利尿激素增加，使肾脏缺血缺氧，加重肾损伤。Liu等［9］对中国4 779例中老年人进行研究中发现TC升高及HDL-c水平降低会导致肾功能损伤。而本研究显示HDL-c升高是肾功能的保护因素，TC水平对心衰患者肾功能损害并无影响，这种差异表明心衰患者的血脂水平对肾功能影响的病理生理机制不同于普通中老年人群。本研究同时显示肾功能中重度损伤组TG及HDL-c水平明显降低，其降低表明心衰患者营养不良和体内存在复杂的炎症反应可导致肾功能不全，保护性脂蛋白HDL-c降低也可加重肾损害。另外，本研究发现女性各项血脂水平比男性高，说明心衰患者血脂水平存在性别差异，机制尚无定论。与之相似，Gao等［10］在对12 040例中国人进行血脂控制情况的调查研究中也发现，女性血脂水平比男性高，更难以达到我国的血脂水平控制标准。另有研究表明，伴有急性冠脉综合征的老年女性患者血脂水平、患者监护天数及住院总天数显著高于老年男性，再发心绞痛、心肌梗死及心衰的发生率显著高于老年男性［11-12］。

3.3 注意心衰患者肾功能 本研究表明血脂水平及肾功能可以反映心衰患者严重程度，严重心衰时血脂水平降低、肾功能损伤加重，血脂异常影响心衰患者肾功能。在整个心衰患者血脂诊治过程中需重视监测和保护肾功能，延缓病情进展。2013年ACC/AHA制定的血脂指南中专家组并未给出心衰患者启动或中止他汀类药物治疗的建议，如何控制心衰患者的血脂水平有待进一步研究。

本文局限性：（1）本研究为回顾性研究，且只对常规血脂指标进行分析，未对血脂指标异常原因及血脂异常对心衰患者肾功能预后进行研究，可能导致结果产生一定偏倚。（2）本研究心衰组间比较是根据NYHA分级，该分级主观性较强，可能对研究结果产生一定影响。本研究结果尚待大规模、多中心、循证医学加以证实。

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（2014-06-27收稿 2014-11-20修回）

（本文编辑 李鹏）

Correlation between blood lipids level with creatinine clearance rate in patients with heart failure

ZHAO Yuanyuan，WANG Lin△，SONG Fang，LIU Qingjun，HUA Rong，LONG Dan，YANG Limin，LIU Bainian
Department of Gerontology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China
△Corresponding Author E-mail：wang.lin@medmail.com.cn

Objective To explore the relationship between blood lipids level with creatinine clearance rate（Ccr）in patients with heart failure（HF）.Methods A total of 955 patients who were diagnosed with heart failure（cardiac function NYHAⅡ～Ⅳclassification）upon discharge from the Department of Cardiology of the Second Hospital of Tianjin Medical University，between January 2010 to June 2013 were enrolled as HF group.Healthy adults（n=200）with normal cardiac function which approximately matched basic condition with HF group were selected as control group.The HF group was fur⁃ther divided intoⅡ，Ⅲ，Ⅳ classification according to their cardiac function（NYHA classification）.HF group was also divid⁃ed into normal renal function group，mild renal injury group and moderate-severe renal injury group based on their Ccr.Ef⁃fect of gender and lipid parameters were also compared.Binary logistic regression was used to analyze factors influencing renal function in patients with HF.Results Compared with people in the control group，the levels of triacylglycerol（TG），total cholesterol（TC），low density lipoprotein cholesterol（LDL-c）and non high density lipoprotein cholesterol（non-HDL-c）in patients of HF group were increased while Ccr and high density lipoprotein cholesterol（HDL-c）were decreased.Ccr and lipids were obviously decreased in patients with HF of Ⅳ classification.TG and HDL-c were decreased in moderate severe renal injury group.Females had a higher lipid levels than males in HF group（P＜0.05 or P＜0.01）.Advanced age，coronary heart disease and hypertension were all risk factors for renal impairment in patients with HF by binary logistic re⁃gression.On the other hand，weight gain and HDL-c were the protection factors for renal function in HF patients.Conclu⁃sion Dyslipidemias may lead to renal insufficiency in patients with HF.It was important to control lipids and improve re⁃nal function in patients with HF.

heart failure；creatinine clearance rate；triacylglycerol；total cholesterol；low density lipoprotein cholester⁃ol；high density lipoprotein cholesterol；nonhigh density lipoprotein cholesterol

R541.6+1

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.020

天津医科大学第二医院干部保健科（邮编300211）

赵园园（1988），女，硕士在读，主要从事心力衰竭方面研究

△E-mail：wang.lin@medmail.com.cn