面部器官创伤缺损的修复重建

张绪生, 姜 疆, 刘 毅

临床总结

面部器官创伤缺损的修复重建

张绪生, 姜 疆, 刘 毅

面部器官; 创伤性缺损; 修复重建

随着社会的发展和生活水平的提高，人们对自身损伤后修复的效果高度重视，并对救治结果的理念也发生着递增性变化，要求在治疗创伤的同时，修复后能有一个美观的形态。各种形式的皮瓣移植是修复这类创伤的主要方法。自2012年8月至2014年7月，我们采用多种形式皮瓣修复面部器官创伤及缺损，取得了满意的效果。

1 临床资料

本组患者共74例。男性48例，女性26例；年龄12～45岁。创伤缺损原因：外伤缺损62例，肿瘤切除后缺损12例。创伤缺损部位：颜面部缺损22例，鼻尖部及鼻小柱缺损18例，耳郭创伤缺损16例，眼睑创伤缺损10例，唇部损伤缺损8例。修复方法：局部皮瓣51例，其中棱形皮瓣31例，“风筝”皮瓣9例，楔形皮瓣8例，“H”形皮瓣3例；上臂皮管15例；游离股前外侧皮瓣2例；皮瓣+软骨+黏膜移植修复3例，其中皮瓣加黏膜Ⅰ期移植修复2例；耳郭创伤原位缝合3例，其中耳郭软骨包埋，Ⅱ期掀起成形1例。

2 手术方法

2.1 面部及眼睑皮瓣修复法 按面部缺损的大小、形态设计局部“风筝”皮瓣，皮瓣单蒂或双蒂均可，均为皮下组织蒂，但其长宽比例在4∶1范围内，皮瓣成活率高。眼睑的推进皮瓣游离范围大，皮瓣推进缝合后眼睑不会外翻，睁眼闭眼不会受限。2.2 鼻畸形修复法 额部放置扩张囊(100 ml)，间断注水扩张后，按鼻部缺损形状设计皮瓣，并转移至鼻部，取自体肋软骨或垫鼻硅胶假体，雕刻后固定于皮瓣鼻背处。术后12 d拆线。

2.3 耳郭Ⅱ期修复法 将撕脱耳郭组织用0.1%新洁尔灭浸泡清洗3遍，手术刀剥离耳郭皮肤，保留完整耳软骨，将其埋入耳区皮下，缝合伤口。4～6个月行包埋的耳郭掀起，耳背和耳后分别移植全厚皮片，术后12 d拆线愈合。

3 结果

本组74例患者共做89次手术，皮瓣均成活。切口Ⅰ期愈合73例，延期愈合1例。创伤缺损修复满意，除远位皮管、瓣修复后色泽在短时间内有差别外，所有局部皮瓣修复色泽均佳，61例患者获随访6个月以上，其余失随访，外形及切口线瘢痕6个月后均不明显。

4 典型病例

患者男性，28岁，右耳郭被机器撕脱6 h入院。查体一般情况佳，神志清楚，右耳郭完全撕脱，耳郭动静脉损伤，在他院行原位缝合术后来我院治疗。2010年5月2日在局部麻醉下行耳区清创，拆除缝线后将撕脱耳郭用0.1%新洁尔灭浸泡30 min，盐水冲洗数遍后，术中锐性剥离完整的耳郭软骨，并将其包埋于耳后区皮下，切口拉拢缝合， 12 d后拆线，切口愈合佳，耳区能看到软骨耳轮廓。6个月后再次将带耳软骨的预制耳掀起，耳背创面移植全厚皮片，12 d后拆线，再造耳郭稍厚，外形较好(图1)。

图1 右耳郭完全撕脱修复前后对比 a.术前 b.术中 c.术后6个月

5 讨论

面部器官长期处于暴露状态，易造成损伤，各器官的形态和功能又不同，创伤缺损修复时，关键是要维持各器官的外形[1- 3]，总的原则是恰当的设计皮瓣修复，才能恢复良好的形态和功能，而供区皮肤组织损伤小并且隐蔽，修复后的瘢痕也不明显，费用低廉，是较好的治疗选择。在面部平坦区域修复需要注意以下问题：延长切口皮瓣转移时要相对隐蔽，应尽量按血管走行和皮纹方向，皮瓣蒂部设计在血管的近心端，皮瓣长宽比例可达4∶1。皮瓣也可以设计成皮下组织蒂，或“风筝”形，依据情况进行推进滑行、旋转、转移等。采用最便利的一种形式进行修复，选择得当时一般不产生“猫耳”，偶尔产生也较小，多数无需在术中处理，术后1～2个月可自行消除，但不能使眼睑、鼻翼、上下唇牵拉变形，影响术后效果和面部的协调。颜面部缺损直径超过4 cm时，应选用远位皮瓣修复，游离前臂皮瓣修复除了色泽有明显差别外，皮瓣薄厚适中、不臃肿，均可以达到修复的目的。

耳郭的创伤以裂伤或撕脱伤常见，特别是全部撕脱者，创面污染重，同时伴有耳郭皮肤挫裂伤，也难以找到供吻合的血管，已失去吻合血管耳郭再植修复的条件，只能采用术中剥离出完整的耳软骨，并将其包埋于耳区袋状皮瓣内，6个月后再行Ⅱ期耳郭成形术[4]。掀起耳郭后，背面移植全厚皮片，这样重建的耳郭虽然较厚，但也能维持耳郭外观的对称性，并能佩戴眼镜。撕脱耳剃皮再植耳软骨最好在伤后8 h内完成，离体的时间越短软骨的成活率越高，被吸收的可能少，才能保持较完整的软骨支架，使Ⅱ期手术整形的外观较好，反之影响外形。对耳郭撕脱仅留2～3 cm颅侧皮肤相连者，在彻底清创的同时，保留相连的皮肤桥，将耳郭原位回植，采用不同粗细的丝线，分3层缝合，同时在植耳的前后皮肤上打筛状洞。每个洞为2～3 mm，每天涂肝素钠软膏2次，局部温度保持在22 ℃～25 ℃，此法治疗2例，全部成活。对耳郭部分缺损者，根据具体伤情也可选择扩张囊、上臂皮管或耳区皮瓣来分期修复[5- 6]。眼睑创伤性缺损尽可能选用邻近设计皮瓣，以滑行推进修复为宜。如较大的痣切除或睑缘的创伤性缺损，尤其是伴睫毛缺失，采用矩形瓣滑行修复，不同程度的弥补睫毛缺失以恢复睑缘的完整形态。下睑缺损修复，多采用鼻唇沟皮瓣或颞部“柳叶”样皮瓣修复。眼睑全层缺损时，可加软骨片及黏膜移植重建下睑，这样修复的眼睑更加自然(图2)。鼻背部及鼻翼创伤可采用眉间皮瓣[7]、鼻唇沟皮瓣，诸皮瓣均可设计成皮下组织蒂修复缺损区，鼻尖与鼻小柱的缺损，因多数患者的缺损形状不同，鼻小柱缺损同时两侧鼻翼也有不同程度的缺损，有时像“T”形，该创面需要较多的组织修复，局部皮瓣和鼻唇沟皮瓣难以完成，为了局部不过多地增加瘢痕，首选上臂皮管移植分期修复成形，使鼻尖、鼻翼、鼻小柱同时得以修复，鼻外形得以恢复[8]。

图2 左下睑鳞状细胞癌术后缺损修复前后对比 a.术前 b.术后10 d

综上所述，面部器官创伤缺损很难用一种方法进行修复，只能依据缺损的程度和损伤器官的特点采用相应的方案，才能使瘢痕隐蔽，损伤器官的外形恢复自然。

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730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形中心

张绪生(1954- )，男，陕西人，主任医师.

姜 疆，730050，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形中心，电子信箱：jj19751213@163.com

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.005

2014- 11- 29)