双吻合器技术下直肠前切除术后吻合口出血临床分析

王雁军 肖建安 王青兵

·论著·

双吻合器技术下直肠前切除术后吻合口出血临床分析

王雁军 肖建安 王青兵

目的 探讨双吻合器技术下直肠前切除术后吻合口出血的危险因素和处理策略。方法 收集2010年01月至2014年12月，455例使用双吻合器行直肠癌前切除术患者的临床资料，对发生吻合口出血病例进行回顾性分析。结果 开腹手术303例，腹腔镜142例，共发生吻合口出血10例（2.2%），均为超低位吻合，其中开放手术7例（2.3%），腹腔镜3例（2.1%），静滴止血药物后治疗3例，内镜下钛夹止血4例，肛窥下缝合止血、介入治疗止血、二次手术止血各1例。结论 直肠前切除术后吻合口出血可能与吻合平面低有关，该并发症以预防为主，明确吻合口出血后以非手术治疗为主，介入及内镜治疗是有效的止血方法。

直肠； 外科手术； 治疗

大肠癌在我国恶性肿瘤发病率位居第四，死亡率第三，其中约50%发病部位位于直肠。近年来，双吻合器的临床广泛应用，明显缩短手术操作时间，减少出血，使得超低位保肛更为简便，取得了良好的临床效果［1］。吻合口出血是直肠癌前切除术（直肠前切除术）后严重的早期并发症，对患者的生理及心理影响巨大，处理不当可导致严重后果，甚至危及生命。国内外对直肠前切除术后吻合口瘘及吻合口狭窄的报道很多，而吻合口出血报道相对较少。本研究连续收集455例接受直肠前切除手术的患者术后并发症发生情况，分析患者术后吻合口出血的发生和处理，探讨吻合口出血的预防方式和处理方法。

资料与方法

一、临床资料

2010年1月至2014年12月我院收治455例行直肠前切除手术患者，其中男性262例，女性193例，年龄32～79岁，平均61.2岁。其中开腹手术303例，腹腔镜手术142例。术后共发生吻合口出血10例，其中男性7例，女性3例，开腹7例，腹腔镜3例。

二、治疗方法

患者入院后完善实验室检查，排除严重心肺疾患，排除重复肿瘤、急性肠梗阻，肠镜明确直肠癌诊断，术前3天开始予百普素口服，热量125 kj/kg.d，饮水不限，术前晚予聚乙二醇电解质散准备肠道，术前不口服肠道抗菌素。均使用全身麻醉，气管内插管辅助呼吸，手术严格遵守TME原则，肠系膜下动脉根部结扎血管，开腹手术使用凯途45 mm弧形切割吻合器，腹腔镜使用腔镜直线切割缝合器离断直肠，2～3钉完成切割，吻合使用29～32 mm管型吻合器，离断肠管上缘不少于10 cm，下缘无张力情况下不少于2 cm，吻合后检查切割环是否完整，并进行充气试验检测是否闭合失败，开腹手术重建盆底腹膜，腹腔镜手术不关闭腹膜，骶前引流管使用双套管，置于吻合口后方。手术结束变更体位前常规肛门指诊，如发现指套新鲜血液沾染或触及肠腔内血凝块则扩肛检查。

三、诊断标准

吻合口出血没有特别的定义，以有新鲜血液自肛门排出，或发生持续性血便作为诊断标准［2］。

四、统计学分析

采用SPSS13.0统计软件。计数资料采用χ2检验；各影响因素首先采用χ2检验，对P＜0.05的影响因素进一步纳入多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

455例患者中无死亡病例，有10例诊断吻合口出血，发生率为2.1%，与国内外的报道相当［3-5］，10例均为超低位吻合，其中1例为开腹术后更换体位时指诊发现，扩肛后经肛门缝合后止血；1例为腹腔镜术后当天吻合口大出血并失血性休克，急诊手术止血；其余8例为术后反复血便诊断，其中3例经止血药物治疗后出血缓解，4例由内镜下钛夹止血，1例由介入科血管栓塞止血。

讨 论

双吻合器技术广泛应用于临床，使得直肠癌低位和超低位保肛操作更为方便，直肠前切除术后吻合口出血虽相对较少，但后果严重［6］，因此在临床治疗中需要谨慎对待。本次研究结果显示，超低位吻合是直肠前切除术后吻合口出血的独立危险因素，与马君俊等［7］、徐涛［8］报道一致，但作者并未检索到其他报道直肠前切除术后吻合口出血与吻合口平面有关的文献，而本次研究病例数较少，需要大样本的临床研究进一步证实。

表1　10例吻合口出血患者资料表

表2　吻合口出血的单因素分析表

表3　影响直肠癌根治术后吻合口出血的多因素logistic回归分析表

一、吻合口出血原因分析

（一）器械相关原因

1. 吻合器使用不当，击发时未能到位，导致闭合不严，初用者可能反复击发而引起吻合口瘘并出血。尽管吻合器均设置安全击发范围指示窗，但在手术过程中我们仍然建议术者根据肠管情况选择合适的组织压缩厚度；2. 腹腔镜手术时使用线性闭合器，一般需要2～3次切割，操作中应尽可能的保持闭合在同一平面，否则可能导致闭合不完全而引起残端粘膜出血；3. 管型吻合器型号与肠腔不符，容易致肠粘膜撕裂引起出血。

（二）手术技巧原因

1. 裸化肠管不满意，肠系膜血管未处理确切，或结肠肠脂垂处理不当，有较大直径血管进入直肠切割残端或吻合口而引起术后出血［9］，在本次研究中唯一进行二次手术止血的患者经手术证实即为结肠系膜裸化不佳而引发出血，术中进行了吻合口缝合止血；2. 结肠残端荷包缝合不完全，导致结肠粘膜未能完全闭合止血；3. 乙状结肠残留较短，导致吻合口张力过大，术后吻合口粘膜撕裂出血。

（三）继发性出血，多见于术后吻合口瘘或严重的盆腔感染侵蚀血管导致。

二、预防措施

吻合口出血是以预防为主的并发症［10］，针对其发生的危险因素，我们提出以下建议。1. 应熟练掌握双吻合器的使用要点，术中操作得当，使用型号与肠腔长径一致的器械，腹腔镜手术尽量使用可旋转的切割缝合器，吻合器击发前应确定调节指示器在安全范围之内，击发时应一次到位，不应反复击发，压榨时间充分［11］，勿暴力拿离吻合器。2. 手术后更换体位前建议进行肛门指检，如有吻合口出血可能早期发现及时处理。有学者报道［7］：术中肠镜和止血是直肠前切除术后吻合口出血的保护因素，但目前临床并未广泛应用于临床治疗。3. 加强手术操作细节，肠系膜裸化彻底，结肠肠脂垂处理到位，荷包缝合确切。4. 预防继发性吻合口出血，对于已发生盆腔感染或吻合口瘘的患者，应保持通畅引流，积极抗感染治疗，必要时行粪便转流手术，减少继发出血的风险。

三、治疗措施

大部分吻合口出血可以经保守治疗止血［12］，本次研究中10例出血患者只有1例二次手术止血，其他均采取保守治疗，其治疗措施如下。

（一）保守治疗

1. 诊断吻合口出血后，首先要立即给予止血药物静滴或口服，对于出血量小，非动脉性出血部分有效；2. 透明肛门窥镜下缝合或使用钛夹止血，对于低位保肛患者，可在床旁使用窥镜进行检查及止血，如见有明确出血点可进行缝合或钛夹止血，此法缺点是暴露欠佳，不易明视出血部位，且术后吻合口出血多合并组织水肿，反复钳夹或缝合可能导致吻合口撕裂加重出血［13］；3. 对于保守治疗无效，肛窥镜下无法止血的患者需要考虑肠镜治疗，张明等［14］报道15例结直肠吻合口出血患者均一次性止血成功，对保守治疗无效的吻合口出血可以首选肠镜止血治疗，其优势在于充气后视野开阔，吸引装置吸净血凝块，出血部位易辨识，同时可以使用热凝固、钛夹、喷洒或粘膜下注射止血药物等多种方法达到止血目的，使用热凝固止血时应注意避免大范围烧灼或者同一部位多次烧灼，以免造成继发性损伤；4. 保守治疗无效的吻合口出血同样可以考虑介入止血，李腾飞等［15］报道急诊血管内栓塞是消化道机械吻合术后吻合口出血安全、有效的治疗方法。本方法需要C型臂及介入科医师支持，首先在DSA下检测出血部位，如明确出血部位为机械性吻合口，可对其供血动脉进行栓塞，本组病例中1例出血患者由介入治疗成功止血。5. 国内有学者报道［5］使用填充物压迫用于低位吻合口出血的处理，但如果持续的压迫容易导致肠粘膜缺血而引发吻合口瘘发生，所以对压力和压迫时间不容易掌握，因此笔者建议在其他治疗方法无效的情况下再考虑填塞止血。

（二）手术止血

对于保守治疗无效的吻合口出血，需要手术止血：1. 吻合平面较低而保守治疗未能成功止血的患者，需要在全麻或连续硬膜外麻醉下进行手术止血，充分扩肛后以肛门镜或者小“S”拉钩暴露肠腔进行缝合止血；2. 如吻合平面较高，应开腹进行吻合口缝合止血，缝合后建议进行内镜检查止血是否可靠。

（三）针对原发病治疗

对于因为手术外因素导致的吻合口或消化道出血，应以积极治疗原发病为主要手段。

综上所述，双吻合器技术化简了低位及超低位保肛手术操作，但并未减低吻合口并发症发生率，术后吻合口出血尽管发生率较低，但如果处理不及时，容易导致严重后果，甚至死亡。在手术操作过程中，应重视对吻合口出血的预防，注意手术细节，对肠管的裸化及系膜的离断要到位，做到术中预防为主，在患者手术操作后更换体位前进行第一次肛诊，每次查看病人时应注意肛门观察，加强术后监测，在明确吻合口出血后，应以非手术治疗为主［16］，严格把握二次手术止血适应症。

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（本文编辑：杨明）

王雁军， 肖建安， 王青兵. 双吻合器技术下直肠前切除术后吻合口出血临床分析［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2015， 4（6）： 641-644.

Clinical analysis anastomotic hemorrhage after double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer

Wang Yanjun， Xiao Jianʹan， Wang Qingbing. Department of general surgery， The Tumor Hospital of Anyang， Henan 455000， China
Corresponding author： Wang Qingbing， Email： wabing03@163.com

Objective To explore the risk factors and management strategy of postoperative anastomotic hemorrhage after double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer. Methods A total of 455 patients undergoing double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer between January 2010 and December 2014 were included in the study. The clinical data were retrospectively reviewed. Results Of the 455 patients， 142 underwent laparoscopic surgery and 303 underwent open surgery. Anastomotic hemorrhage occurred in 10 patients received super-low anastomosis. Of these patients，7 underwent open surgery and 3 underwent laparoscopic surgery. Three cases were treated with intravenous hemostatic agent， 4 with endoscopic titanium clip hemostasis， 1 with suture hemostasis through anoscope，1 with interventional therapy and 1 with reoperation. Conclusions Anastomotic hemorrhage may mainly related to the level of colorectal anastomoses and should be mainly treated with conservative method. Interventional and endoscopic therapies are two effective methods for treating anastomotic hemorrhage.

Rectum； Surgical procedures， operative； Therapy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.14

455000 河南，安阳市肿瘤医院普外四科

王青兵，Email：wqbing03@163.com

（2015-11-24）