3D腹腔镜下逆时针全结直肠切除术治疗FAP患者一例（附视频）

马天翼 黄睿 汤庆超 乔天宇 袁子铭 陈瑛罡

·名家手术·

3D腹腔镜下逆时针全结直肠切除术治疗FAP患者一例（附视频）

马天翼 黄睿 汤庆超 乔天宇 袁子铭 陈瑛罡

陈瑛罡 副教授、副主任医师。主要研究方向是结直肠癌以手术为主的综合治疗，肿瘤患者肠内、肠外营养支持治疗的临床及基础研究，低位直肠肿瘤患者TEM治疗。现任哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科副主任、《中华结直肠疾病电子杂志》编辑部主任。主要学术兼职：中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员、中华医学会外科医师分会肠内肠外营养治疗专业委员会委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长、黑龙江省抗癌协会肠内肠外营养治疗专业委员会委员。主持承担省自然科学基金1项，参与及完成国家自然科学基金2项。主编著作1部，参编人民卫生出版社著作1部，参编卫生部音像教材3部。在国内外期刊发表论文20余篇。

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是一种常染色体显性遗传的结直肠疾病［1-2］。因其具有癌变倾向，外科手术是治疗该疾病的有效治疗手段［3］。自1991年Jacobs等［4］首次用腹腔镜行结直肠手术成功以来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜结直肠癌根治术在许多有条件的医院得以开展，近日哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科收治了1例此类患者，其手术特点为全结肠标本经会阴部切口取出，腹部无辅助切口，现将该患者的治疗汇报如下。

一、一般资料

患者男性，38岁，主因“腹泻便血3年，腹部不适感1月”入院，既往无高血压及糖尿病病史，2013年3月曾于其他医院行痔切除术。该患者存在明确家族史，其母亲、姨母，祖母均为肠癌患者。肠镜检查提示：进境后观察肠管黏膜可见多发息肉样隆起，可见全结肠百余枚息肉样隆起，最大者直径约3 cm，表面分叶状，在降结肠乙状结肠交界处（距肛门28 cm），距肛门10 cm及距肛门1 cm处分别见一较大肿物（图1），病理回报均为腺癌。术前CEA为20.23 ng/ml，CA199为40.34 U/ml，其余检查无著征。腹部查体：腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹部未触及明显包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3～4次/分。肛诊：胸膝位，距肛缘1 cm左侧壁可触及一肿物，活动度良好，所触及肛管及直肠管腔黏膜有广泛息肉样隆起，数量不可数。退出指套染血。患者术前诊断为直肠癌、结肠癌、家族性腺瘤性息肉病。经术前讨论，对患者拟3D腹腔镜下全结肠切除术、经腹会阴联合直肠癌根治术、回肠造口术。

二、手术过程

图1　患者结肠镜检查结肠黏膜图像

患者麻醉满意后，取头低足高分腿平卧位，常规消毒铺无菌巾，术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。在脐下置入10 mm Trocar，安置30°斜面3D腹腔镜头，在镜头的引导下，与右脐旁腹直肌外缘置入5 mm Trocar。右下腹、左脐旁腹直肌外缘置入12 mm Trocar作为主操作孔，左下腹置入5 mm Trocar用于辅助操作孔。设置气腹机压力12 mmHg。探查腹腔未见远处转移及种植，可见结肠息肉恶变肿瘤位于降结肠乙状结肠交界处，大小约4×4 cm，侵出浆膜，直肠息肉恶变肿瘤位于腹膜返折下。拟先行游离肠系膜下血管及直肠，然后逆时针方向游离降结肠、横结肠及升结肠，直肠肿瘤距离肛门较近，且直肠及肛管内息肉多，不可数，需行直肠癌Miles术，遂所切除标本拟从会阴处切口取出体外，腹部可无辅助切口。

于左右髂血管分叉处用超声刀先切开乙状结肠右侧腹膜，向下切开至直肠前的腹膜反折处，转而向上切口游离，显露肠系膜下血管，在其根部，即距离腹主动脉起源处1～2 cm处裸化血管壁，清扫血管根部淋巴结，用Hem-o-lok血管夹夹闭，超声刀切断。沿腹主动脉及左侧髂血管表面即Toldtʹs筋膜间隙向左侧处理，此时后腹膜的疏松结缔组织显露，保护左侧输尿管，显露左侧生殖血管。超声刀打开乙状结肠外侧腹膜，使内外侧想通，游离直肠系膜并保持其完整性，保护双侧输尿管，镜下于盆筋膜的壁层和脏层之间进行锐性分离，沿骶前间隙到达盆底，继续向下游离达到肛提肌平面，超声刀切断直肠侧韧带，游离直肠前壁，靠近盆壁向下游离直肠，使直肠周围方向都达到肛提肌平面，至此完成直肠的游离。

将腹腔镜屏幕做小幅度调整，移动至患者头侧，术者站位于患者两腿间，沿降结肠外侧旁沟向上游离至结肠脾曲，充分显露仔细游离切断脾结肠韧带，同时注意保护脾下级及胰腺尾部。顺势游离横结肠系膜及大网膜，用血管夹夹闭供血血管。

变换腹腔镜屏幕位置至患者右侧，术者站位于患者左侧，右半结肠切除采用内侧入路方式，按由内向外、从上到下的原则，先处理血管，沿肠系膜上动静脉走行打开结肠系膜，首先解剖出回结肠血管，在血管根部裸化1～2 cm血管，用Hem-o-lok血管夹夹闭，超声刀切断。然后向下以超声刀游离小肠系膜至距回盲部10 cm处预切断小肠肠壁，备用。以此前回结肠血管切断处作为指示，沿十二指肠表面、Toldtʹs筋膜间隙，向外、向上分离，分离至胰头表面可见右结肠动静脉，于根部以血管夹夹闭、切断。胃网膜血管弓外侧分离切断胃结肠韧带，沿胃网膜右动静脉弓向十二指肠、胰头游离，清扫第6组淋巴结至胃网膜右动静脉血管根部。向外侧游离以超声刀切断肝结肠韧带，然后从升结肠旁沟自肝曲处向下锐性切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离，在游离过程中注意保护右侧输尿管、肾脏。此时小肠预切断处血运分界清晰，以镜下线型切割闭合器在小肠预切线处切断回肠。先全结肠均已处于游离状态。关闭气腹机。

肛门口作荷包缝合，环绕肛门梭形切开皮肤，电刀游离皮下脂肪，向盆腔方向游离至肛提肌，在直肠后壁切开肛尾韧带，进入直肠后间隙，与盆腔相通。从底部向两侧向上游离直肠两侧壁，沿直肠前间隙分离直肠，保护尿道及前列腺被膜，将直肠切除。通过会阴部切口取出全部结肠及直肠标本（图2）。会阴部冲洗，确切止血，留置骶前引流管一枚，经臀部引出体外，缝合会阴部切口。

在右侧髂前上棘与脐孔连线的中、外1/3处做一直径约2.5 cm的圆形切口，切除皮肤及皮下组织，顺肌纤维方向分开腹内、外斜肌，切开腹膜，从该切口将切断的回肠断端拉出体外，将近端肠壁与腹膜间断环形缝合固定，再以771D可吸收缝线将肠壁边缘全层与周围皮肤外翻拟括约肌间断缝合一周。确定缝合完整，再次建立气腹，检查手术创面无出血，检查造口处肠管顺畅，用温蒸馏水浸泡冲洗腹腔，吸净，脾窝处留置引流管一枚经附近戳卡控引出体外，停止气腹，排尽积气。拔除Trocar，关闭戳孔，开放造口，手术结束。

三、术后结果

患者手术用时7小时30分，术中出血50 ml，现患者术后6 d，病理尚未回报。患者于术后第1 d排气排便，引流管尚未拔除，会阴部切口愈合尚可。患者术后第2日已离床活动。尿管已经拔除，现排尿通畅。已进流食，排便通畅，尚不成型。术后对症处置，无发热、感染等症状发生。

四、讨论

（一）FAP的临床特征

1. FAP的大肠内表现：FAP的共同特征是结肠腺瘤性息肉，息肉开始生长的平均年龄是15岁，在患者青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤性息肉，直径一般小于1 cm，多数是宽基底，大于2 cm的息肉通畅有蒂。组织学类型包括管状及绒毛管状腺瘤，如不预防性切除大肠，100%都可以癌变。

图2　患者术后切除标本图像

2. FAP的大肠外表现：FAP常伴发两种类型胃息肉，基底腺息肉和腺瘤性。前者的发生率约为50%，位于胃体或胃底，散发于胃窦部，病理特征是腺体的扩张及囊性变，即使有异常增生也不会癌变。腺瘤性息肉的发生率为6%，弥漫整个胃粘膜，属于癌前病变［5］。

10%的FAP患者可在四肢末端、腹壁和肠系膜发生硬纤维瘤（DT），一般呈多发性，腹腔内多发于腹壁。DT为良性纤维性肿块，主要来源于间质基底的干细胞层，由高分化成熟的成纤维细胞组成并伴有大量胶原性基质。DT不会发生转移，但呈无规则及侵润性生长，切除后易复发甚至加速生长［6］。

（二）FAP的外科治疗

预防性的手术是当今外科界普遍采用的治疗及预防其癌变的方法。目前主要有三种手术方式［7］：（1）全结肠切除、回肠直肠吻合术（IRA），（2）全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA），（3）全结直肠切除、回肠末端造口术。国内较多采用传统开腹手术，对于腹腔镜辅助下行腹腔大范围的结肠游离切除手术，其可行性和安全性尚不能统一意见。Marcello等［8］与Seshadri等［9］对腹腔镜下全结肠切除与传统开腹手术进行了对比研究，发现肠道功能运动恢复时间，住院天数明显短于传统开腹手术，长期的术后并发症显著减少。腹腔镜全结肠切除在治疗FAP患者上技术是可行的，同时具有微创、安全，术中出血少，住院时间短等优点［10］。

进年来3D腹腔镜技术在肠道手术中的应用逐渐增多，但应用3D腹腔镜性全结肠切除术的报道较少，尚无法形成比较。其3D腹腔镜的立体解剖层次清晰、术者的纵深感好等优点在此例患者的治疗中都有体现。同时该患者未行腹部辅助切口，日后对患者的生理和心理的康复均是有益的，这与王锡山教授［11］提出的类Notes术式类似。本例患者采用逆时针方向游离肠管，较少变换腹腔镜屏幕的频率和次数，给术者带来了较为流畅和舒适的操作感受。同类患者笔者认为应推荐此种手术方式。

［ 1 ］ Rustgi AK. The genetics of hereditary colon cancer. Genes Dev，2007，21（20）：2525-2538.

［ 2 ］ 董立国，蒲永东，何建苗.家族性结肠息肉病患者的诊断及治疗.中国优生及遗传杂志，2008，16（11）：111-112.

［ 3 ］ 赵摇亮，何若冲，畅任伟，等.家族性腺瘤息肉病6例报告并国内文献复习.山西医科大学学报，2011，42（7）：586-588.

［ 4 ］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS. Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

［ 5 ］ Kashiwagi H，Spigelman AD.Gastroduodenal lesions in familial adenomatous polyposis.Surg Today，2000，30：675-682.

［ 6 ］ 于恩达，徐晓东，孟荣贵.家族性腺瘤性息肉病的临床特点及研究现状.第二军医大学学报，2006，27（4）：349-352.

［ 7 ］ Church J，Simmang C. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer （familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer）. Dis Colon Rectum，2003，46（8）：1001-1012.

［ 8 ］ Marcello PW，Milsom JW，Wong Sk，et al.Laparoscopic total colectomy for acute colitis：a case-control study.Dis Colon Rctum，2001，44：1441-1445.

［ 9 ］ Seshadri PA，Poulin EC，Schlachta CM，et al.Does a laparoscopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer advantage？Surg Endosc，2001，15：837-842.

［ 10 ］ 冯波，郑敏华，陆爱国，等.腹腔镜全结直肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病伴癌变.中华消化内镜杂志，2004，21（1）：9-12.

［ 11 ］ 王锡山.结直肠肿瘤类-NOTES术之现状及展望［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2015，4（4）：367-372.

（本文编辑：杨明）

马天翼， 黄睿， 汤庆超， 等. 3D腹腔镜下逆时针全结直肠切除术治疗FAP患者一例（附视频） ［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志.2015， 4（6）：682-685.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.27

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院 哈尔滨医科大学大肠癌研究所

陈瑛罡，Email：chygang777@163.com

（2015-12-14）