血清胱抑素C与β2微球蛋白对2型糖尿病患者微量白蛋白尿的诊断和评估

代 喆，徐焱成

（武汉大学中南医院 内分泌科，湖北武汉 430071）

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）在糖尿病肾脏病变的发展过程中具有重要的标志性意义，被广泛应用于糖尿病肾脏病变的早期诊断[1]。MAU是肾小球和肾小管联合损伤的结果，合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者发生终末期肾病的风险是正常蛋白尿患者的3.6倍[2]。另外，MAU对1型糖尿病和2型糖尿病的致死和非致死性心血管事件的风险也具有较强的预测价值[3]。然而在临床应用的过程中，MAU检测耗时较为复杂，因此近年来一些有价值的肾脏功能指标也进入了临床使用。

血清胱抑素 C（cystatin C，CysC）是由有核细胞产生的一种低分子量蛋白，可以自由透过肾小球滤过膜。血清β2微球蛋白（β2 microglobumin，β2MG）存在于大部分有核细胞中，正常情况下，β2MG的合成率和从细胞膜上的释放量较恒定，经肾小球滤过后99.9%被近曲肾小管重吸收。因此，CysC和β2MG都可以用于评估肾小球的损伤。研究已发现，CysC是评估MAU特异性和敏感性较好的指标[4]，β2MG在微量白蛋白尿患者中与GFR呈现负相关[5]。本研究拟在2型糖尿病患者中评估血清CysC和β2MG对微量白蛋白尿的评估价值，为糖尿病肾脏病变的临床评估和预后判定提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年9月～2014年6月在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者1232例纳入本项研究分析，其中男 735例 （57.9%）、女 497例（42.1%）；平均年龄（58.72±10.13）岁。 入选对象为入院后进行了全面的糖尿病肾脏并发症评估的患者。排除对象：妊娠、合并糖尿病急性并发症者、合并高血压或正在服用降压药、合并甲状腺功能减退症、合并严重肝肾功能不全及其他严重疾病者。

1.2 糖尿病并发症的诊断

糖尿病肾脏病变（diabetic nephropathy，DNP）诊断标准参照2013年中国糖尿病防治指南。根据尿白蛋白排泄率将患者分为两组，尿白蛋白排泄率＜30mg/d为正常白蛋白尿组 （normal albuminuria，NAU组），尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h为微量白蛋白尿组 （microalbuminuria，MAU组）。eGFR应用肾病膳食改良试验（MDRD）方法计算。

1.3 人体测量学指标

所有患者均于空腹测量身高、体重，并计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。用标准方法测定血压3次，计算平均血压，高血压诊断标准参照2011年中国高血压防治指南。

1.4 生化指标检测

采用免疫透射比浊法检测hs CRP，酶法检测CysC（批间变异系数＜15%，灵敏度 300pg/ml），尿素氮（BUN），肌酐（Cr）和静脉血糖。所有生化检查均在Beckman AU5400自动分析仪上完成。留24h尿液进行尿 β2MG和尿 ALB的检测，血β2MG（批间变异系数＜15%，灵敏度 4.75ng/ml），尿 β2MG（批间变异系数＜15%，灵敏度 5ng/ml）和尿ALB（批间变异系数＜15%，灵敏度5ng/ml）的测定采用化学发光法（西门子IMMULITE 1000），糖化血红蛋白采用高效液相色谱法测定。

1.5 统计学方法

统计分析采用SPSS16.0统计学软件处理。非正态分布数据需要经过转换为正态分布数据后进行分析。本研究中的非正态分布数据为BUN和静脉血糖，经过对数转化转换为正态分布数据。计量资料采用独立样本t检验。诊断敏感度和特异度采用ROC曲线法。应用logistic多元回归分析探讨微量白蛋白尿的独立风险因素。

2 结果

2.1 正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组患者的基线情况

表1正常蛋白尿与微量白蛋白尿2组患者的基线情况

本研究中，NAU组共735例，男392例、女343 例；平均年龄（57.97±12.07）岁；MAU 组共 497例，男 287 例、女 210 例；平均年龄（60.77±11.99）岁。表1示，与NAU组相比，MAU组的病程显著增长（P＜0.01），收缩压和舒张压水平显著增高（均P＜0.05），血 β2MG、尿 β2MG、BUN、Cr、UA、CysC水平均显著升高 （均P＜0.01），eGFR水平显著降低（P＜0.01）。

2.2 血β2MG和CysC对微量白蛋白尿的评估效应

应用血β2MG和CysC对微量白蛋白尿进行ROC曲线分析（图1），发现CysC对微量白蛋白尿的 ROC曲线下面积为 0.63 （95%CI 0.58～0.68），最佳诊断阈值为1.16mg/L，特异性为82.17%，敏感性为38.86%。血β2MG对微量白蛋白尿的ROC 曲线下面积为 0.64（95%CI 0.59～0.70），最佳诊断阈值为186.5ng/ml，特异性为78.61%，敏感性为51.14%。进一步比较发现，CysC≥1.16mg/L的患者尿白蛋白水平显著升高 （P＜0.01），血β2MG≥186.5ng/ml的患者尿白蛋白水平显著升高（P＜0.01）。

2.3 微量白蛋白尿的相关因素分析

相关分析显示，尿白蛋白、血CysC和血β2MG之间均显著相关（均P＜0.01）。为了解在男性和女性中尿微量白蛋白的影响因素，我们分别以病程、年龄、收缩压、舒张压、BMI、HbA1c、血β2MG、 尿 β2MG、Cr、eGFR、UA、CysC 和 CRP 作为自变量进行Logistic多元回归分析。分析显示在男性中，收缩压、血β2MG和糖尿病病程均是尿微量白蛋白的决定因素 （β=0.0351、0.0061、0.064，均 P＜0.05）；在女性中，收缩压、血 β2MG、血肌酐和eGFR均是尿微量白蛋白的决定因素（β=0.0454、0.0294、0.1157、0.06，均 P＜0.05）。

3 讨论

微量白蛋白尿被认为是糖尿病肾脏病变发展过程中的核心事件和标志性事件。微量白蛋白尿对糖尿病肾脏病变，终末期肾病，1型糖尿病及2型糖尿病中致死和非致死性心血管结局，普通人群中的高血压均具有重要的预测性意义。改善血压，血糖，针对肾素-血管紧张素系统的阻断治疗均被证实具有防治微量/大量白蛋白尿的作用[3]。因此对于微量白蛋白尿的早期发现和防治具有非常重要的意义。本研究显示，糖尿病并MAU患者相对正常白蛋白尿患者具有病程较长，血压水平较高，血 β2MG，尿 β2MG，BUN，Cr，UA，CysC 水平较高，eGFR水平较低的特点。Hu等人的研究发现，合并MAU的2型糖尿病患者有病程更长，吸烟和糖尿病视网膜病变比例更高的特点[6]。Pasko等人的研究发现，合并MAU的2型糖尿病患者具有血糖水平更高，腰围更大，病程更长，血压水平更高的特点[7]。

图1A 血β2MG对尿白蛋白诊断阈值的ROC曲线分析；图1B 血CysC对尿白蛋白诊断阈值的ROC曲线分析

既往研究探讨了CysC和血β2MG对微量白蛋白尿的诊断阈值。在本研究中显示，CysC（切点为 1.16mg/L）和血 β2MG（切点为 186.5）对 MAU均有较好诊断价值。Jeon等的研究以1.06mg/L作为CysC的界限，发现在高于此值时，患者的白蛋白肌酐比，血清肌酐和eGFR值都有明显差异[8]。Assal等的研究提示，CysC是糖尿病肾脏病变中较为敏感和特异的指标[9]。Aksun等人的研究发现，在糖尿病并MAU患者中，血清CysC水平明显升高，β2MG无差异。CysC和β2MG均与血肌酐呈正相关，与GFR呈负相关[10]。Mojiminiyi等人的研究显示，CysC对eGFR的诊断价值优于β2MG，当以1.4mg/L作为切点时，CysC对eGFR＜60ml/min/1.73m2的诊断敏感度为87%[11]。本研究进一步的相关分析显示，CysC和血β2MG与MAU呈现明显相关，而在回归分析中，男性和女性均显示血β2MG是MAU的独立危险因素。另外与多数研究一致的是，糖尿病病程[12～14]和收缩压[13，14]是 MAU 的独立危险因素。

尿白蛋白排泄的增加是肾小球毛细血管滤过增加和肾小管回吸收减少的综合结果。肾小球毛细血管功能和结构的异常会导致肾小球压力增加，滤过系数增加，结构和滤过膜选择性的改变。糖尿病会导致肾小球滤过膜的内皮细胞层，基底膜和足细胞层的综合改变。β2MG（分子量12kDa）和CysC（分子量13kDa）是小分子蛋白，可以自由通过肾小球滤过屏障。因此在多个研究中都显示其对肾脏损伤的良好预测效果[15，16]。研究显示，CysC比肌酐能更好的诊断轻度至中度的慢性肾脏病变[17]，一项meta分析也提示CysC与GFR的相关性比肌酐更好[18]。

综上，本研究在一个较大样本的不合并高血压的2型糖尿病群体中探讨了血CysC和β2MG对微量白蛋白尿的诊断作用，并通过相关和回归分析进一步确认了血CysC和β2MG与微量白蛋白尿之间的明显相关关系。下一步研究需要进一步探讨血CysC和β2MG与其他肾脏损伤标志物之间的关系，以较为简便的检查方法进行联合诊断，为临床糖尿病肾脏病变的预防、治疗和预后提供依据。

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