大便失禁的治疗现状

李小嘉 郭修田

摘要：大便失禁是目前临床常见且治疗较棘手的盆底病变性综合征，由多种因素致病，中医药治疗对少数证型有效，症情较轻者一般保守治疗，治疗无效或严重者大多采用手术疗法，但临床疗效有限，还需配合饮食调理、功能锻炼等。对本病进一步的规范化诊疗，仍面临一定挑战。现就目前常见治疗方法做一简单陈述。

关键词：大便失禁；治疗；现状

中图分类号：R266

文献标志码：A

文章编号：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0070 - 031 定义及分型大便失禁（ faecal incontinence，FI）是指机体对直肠内气体、液态、固态等内容物的蓄控能力减弱或丧失，导致大便次数增多，可伴有腹泻等症状的临床综合征。发病至少持续4年，症状反复且不少于1月者方可确诊。目前临床分为三种类型，即被动型一无意识的排出；急迫型一有便意感，但不能自主控制；漏粪一正常排便后仍有残便，通常污染内衣[1]；亦可分为完全性和不完全性，不完全性即偶发失禁，完全性即不受意识控制的、频发且有规律的失禁[2]。临床诊断除症状外，需结合直肠一肛门抑制反射、直肠顺应性等物理检查，亦需借助内镜、测压、造影、超声等辅助检查，评估括约肌、神经等功能后进一步确诊。大多患者由于羞辱心理而较少或坚持就诊，严重危害其身心健康，甚则引发社会问题。2病因病机2.1 中医学祖国医学认为大便失禁多责之脾肾亏虚。脾为后天之本、水谷运化之源、主肌肉，脾虚则水谷运化失司、升举无力、肌肉失养而约束无权；肾为先天之本、主封藏、司二便，肾虚则藏泄失司；两脏生理病理又相互影响，一脏致病，伤及另一脏，故各种原因导致的脾肾虚损（幼儿年老者、产妇、久病等）者，易患大便滑脱不固之症。2.2西医学大便节制主要由大便性状、肛门直肠感觉和顺应性、肌肉功能、神经系统等多种因素共同维护。若上述器质性或功能性因素异常，则引起节制功能紊乱，造成大便失禁。如生理（年龄、性别、体残等），遗传、精神异常（肛门直肠畸形、多发性硬化症、抑郁症、糖尿病性神经病），肌肉、神经损伤（脊髓损伤、分娩、手术、放疗），粪便成分异常（如腹泻、炎症肠疾病、便秘），生活条件（养老院、吸烟）[3-4]等皆可导致大便失禁。如随着年龄增长，括约肌增厚，血管减少，静息压、收缩压、直肠顺应性及敏感性均降低，肛管容量较少；女性肛管较短，收缩压较低，尤其是经产妇括约肌及盆底组织功能减弱，造成肛门直肠敏感性及容量阈值降低，皆引发本病[5]。研究发现外括约肌功能失调、内括约肌损伤、肛瘘手术分别导致被动型、急迫型大便失禁和漏粪[2]。3治疗一般先行保守治疗，降低或消除失禁风险，筛查高危患者，如训练排便习惯、饮食调节、用药、生物反馈、辅助锻炼等；若保守疗法失败或不适时，应选用手术疗法，如修补术、神经刺激和造口术等。3.1保守治疗3.1.1 中医药疗法补脾益肾为中医药辨证论治治疗大便欠禁的主要治则。临床用药显示，运用健脾益肾汤、补中益气丸分别治疗小儿、老年性大便失禁疗效显著[6-7]，两方皆益气升陷，赔补先、后天之本，共奏凋养脾肾、防滑固脱之功。此外，针刺作为一种辅助疗法亦受临床医师亲眯；中、下髎穴分别对应第3、4骶后孔，深刺两穴能调节腰骶植物神经功能，并配合膀胱经脾、肾俞等穴温补脾肾之阳，在降糖药的基础上治愈1例糖尿病脾肾阳虚型大便失禁患者8。3.1.2生活调理认真倾听患者（尤其是儿童）日前病情及生活状况，通过宣教、开导缓解患者焦虑等情绪，并建立信任的医患关系，使患者积极配合并坚持治疗；肥胖患者提倡多运动锻炼，多余的脂肪会增加腹压压迫直肠，减肥一方面降低腹压，一方面通过运动意志力提高大便白控能力[9]；嘱每日清洗肛周、保持皮肤干燥，以免腐蚀皮肤组织；多食粗纤维食物，改善胃肠功能、硬化大便[10]。生活调理为症情较轻患者的首选疗法。3.1.3药物治疗止泻剂（如洛哌丁胺）能降低肠道急迫性、减少蠕动、增加肛管静息压，主要用于女性或肠癌术后患者，5 HT3受体拮抗剂（阿洛司琼等）抑制5HT3的兴奋性，从而减缓结肠转运、降低内脏高敏感性，减少大便次数。α-肾上腺能受体激动剂调节内括约肌、保持静息压恒定，治疗括约肌低压力性大便失禁.、抗胆碱能剂（阿米替林）疗效亦肯定，在直肠机电检测时发现降低振幅及频率，客观说明了有效性[3]。研究发现经产妇患者，雌激素替代疗法效果较为明显[1]。3.1.4康复训练按容量耐受（最大容量每日温水灌肠2次并尽量保持一段时间）、电刺激、会阴运动疗法（选择性训练提肛肌）、生物反馈的顺行进行一系列的康复训练，治疗效果亦较为满意[11]。同时，根据问卷调查来评估患者当前病情及生活质量，为康复治疗提供一定参考和针对性，被越来越多的临床医师认可[4]。3.1.5注射疗法 内括约肌或粘膜下注射被证实能增强肛门内括约肌的收缩力；骶管注射纳洛酮，兴奋排便中枢及骶神经、增加最大收缩压，恢复自主排便，主要针对神经源性大便失禁[2]。3.1.6生物反馈为不完全性大便失禁的首选疗法，经过门诊专业医师指导后，患者白行在家治疗，治疗后最大收缩压升高、生活质量和困窘心理改善明显[13]；牛物反馈辅助盆底肌训练治疗儿童肌源性大便失禁疗效亦较好。生物反馈训练可唤醒损伤的盆底肌肉和神经，从而降低直肠感觉阈值，以增强肛门外括约肌力量和弹性，进一步改善控便功能[14]。3.2 手术疗法 手术治疗大便失禁的主要目的：降低发病率，缩短治愈时问。后续复发率或再次介入治疗是手术治疗长效性的较为客观评价指标。3.2.1 顺行灌肠 Malone顺行灌肠对儿童先天性肛门闭锁及脊髓拴系综合征引起的顽同性大便失禁有较好的治疗作用.该术式减轻结肠压力，对机体损伤较小、并发症少、患儿依从性好、生活质量改善明显，但目前国内较少应用，值得借鉴[15]。3.2.2肌肉移位术（括约肌成形） 股薄肌移位术旨往形成新的括约肌，由于随意控制性差且长期维持肌肉的收缩，陀弱，故近年设计出了动力性股薄肌移位术（附加电-刺激），成功率较高，但易发生感染等并发症，旧内应用还有待进·步验证[4]。臀大肌瓣移位肛提肌加强术治疗神经源性大便失禁，小样本报道疗效较确切，主要通过两侧的臀大肌瓣对肛管的上提后拉作用，加强盆底功能，从解剖层面上减少排便次数[16]。3.2.3 人工肛门 治疗括约肌严重损伤的重度患者，通过隧道将人工括约肌放置在原来的括约肌周围并持续维持一定的压力，植入成功者生活质量明显提高，但复发率较高、风险较大，对于气体性失禁者效果不佳[17]。3.2. 4结肠造口术、肛门封堵及栓剂 造口术针对所有治疗无效或不适合患者，对脊髓损伤和长期卧床的患者尤为适宜，但造口处控制力较差，常有粪便溢出，进而引发肛周皮炎，并引起一定社会心理问题，为避免上述不足，研究出了一种定时开放的肛门封堵装置，该装置还用于封堵人工肛门造成的遗粪，但存在携带困难、操作繁琐等缺陷[18]。目前临床报道的栓剂疗法是安装于会阴部的一种感知装置，神经性病变者实用性较高，但一般患者无法长时间忍受[19]而鲜有应用。3.2.5肛门修补术 肛门括约肌修补术针对重度临床症状和括约肌明显损伤患者，有直接修补术、重叠术和折叠术三种方式；在括约肌两端充分松解及肛直环完整的情况下，修补术及重叠术疗效相当；修补术长期临床疗效欠佳，治疗失败后可考虑二次修补或其他治疗手段。括约肌后修补术主要原理是减少肛直角的钝性，故对括约肌无力而没有器质性缺损的患者有效，而对神经源性或其体性大便失禁作用有限；全盆底修补术是将后修补术与肛提肌成形术相结合的术式，多用于产后患者，远期效果一般[20]。3.2.6射频疗法 对肛周4个象限每个行60秒射频处理，内括约肌缺陷者适宜，旨在通过射频波加热肌肉胶原纤维，拉紧括约肌，使其产生与完整括约肌相当的压力。应用发现除少数患者有肛管出血及外阴肿胀外，并无其他明显并发症，但中短期疗效较好，长期效果欠佳，过半患者需要后续治疗[21]3.2.7神经刺激经皮双侧股后神经刺激是将电极垫贴于两内踝上下连续治疗6周，后期控制排便习惯.目的在于刺激双侧神经时，传人通路增多，盆腔脏器、肠道下段感觉明显，故明显降低急迫或不自主性大便失禁者的排便频率、提高生活质量，本治疗不仅简单易行，又能节约医疗资源[22]。而骶神经刺激的目的在于，调节排便相关的括约肌和盆底的神经反射，使异常的神经反射重新到达平衡，并使得相关支配的组织器官的敏感性增强，控制排便功能障碍。故多用于阴部或腰骶部神经损伤、产伤或会阴部撕裂伤等，然而疼痛、感染、便秘等并发症不可小觑[23]。动物实验研究发现，借助小肛门镜针刺山羊的骶神经根，疗效较为满意，有学者推测可有望推广至人类[24]。3.2.8 TOPAS系统即会阴部耻骨直肠肌悬吊法，在肛门下后方植入一聚丙烯网，两侧固定在大腿内侧的尿道水平面上，加强耻骨直肠肌悬吊作用，确保肛直角功能。美国一项多中心、前瞻性研究发现，植入该系统后，失禁频率降低、Wexner评分总体升高、最大静息压和收缩压均增大[5]。4面临挑战大便失禁目前缺乏规范化的治疗，各种治疗措施临床疗效并不明显，尤其是失禁严重者。由于气味特殊，易引起社会排斥，给患者心理造成负面影响，如羞辱感等消极心理使得患者很少主动就诊，且持续性治疗较差。因此，临床治疗面临较大挑战。一方面，需借助其他学科多途径治疗，如心理辅导、康复锻炼、饮食调理、治疗原发病、社会认可等；另一方面，亦需临床医师熟练全面掌握盆底相关知识，生理解剖结构、相关疾病鉴别、必要的辅助检查等。除此之外，大便失禁的治疗周期较长、远期结果欠佳、医疗费用较高，患者很难坚持治疗，需要社会及相关机构的支持鼓励；同时，需要大量的实验及临床研究尝试不同治疗方法的有效性，并进行一定的创新，方可应对多种失禁患者。总之，需要医患双方的共同努力才能开创新天地。5结语大便失禁治疗的严峻性越来越受到医患的关注，目前虽存有多种治疗方式，但大多仅处于探索阶段，且远期疗效不佳，给患者及社会带来一定的负担。提高治愈率并规范一套合理的诊疗措施，还需面临长期考验。参考文献：[1] Brijen JS， Sita C，Suzanne R.Fecal Incontinence in the Elderly：FAQ. American Journal of Gastroenterology ，2012； 107：1635 - 1641.[2] Ahmed S.Olfat S，Ismail AS， et al.Stress， Urge， and Mixed Types ofPartial Fecal Ineontinence： Pathogenesis， Clinical PresenLaLion， andTreatmejlt. The American Surgeon ，2007；73：6 -9.[3] Sara KH， Asvia A.Fecal Incontinence！A Woman's View. AmericanJournal of Gastroenterology ，2006； 101：S613 - S614.[4]Wangg YC.Daniel D，Yen SC，et al. The Self - Report Fecal Inconti-nence and Constipation Questionnaire in Patients With Pelvic - FloorDvsfunction Seeking Outpatient Rehabilitation. Phvsical Therapy，2014；94.274[5] Peter R，Joshua S.Vincent L，et al.A Preliminary EvaluatiOJI of theTOPAS System for the Treatment of Fecal Incontinence inWomen. Femnale Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery，2014；20：155 – 161[6]王敏峰.赔补脾肾法治疗小儿大便失禁19例[J].实用中医药杂志，2004 ，20（6）：301.[7]陈炳磊，张彦平，王永欣，等，补中益气丸治疗老年人肛门失禁24例[J].河北中医，2003 ，25（7）：521.[8]刘妮妮，沈梅红，丁曙晴.深刺八髎学为主治疗糖尿病性大便失禁l例[J].针灸临床杂志，2012 ，28（3）：42.[9] Karl DS， Bastian A， Patricia AT，et al.Can We Prevent Incontinence. Neurourology and Urodynamics，2012；31：394.[10]S Rajindrajith， NM Devanarayana，M A Benninga. Review article： fae-cal incontinence in children： epidemiology， pathophysiology， clinical evaluation and management. Alimentary Pharmacology and Therapeu-tics，2013；37：43 -45.[11]F Pucciani ，M Raggioli，R Gattai. Rehahilitation of fecal incontinence：What is the influence of anal sphincter lesions. Tech Coloproctol，2013：17：305.[12]孙浩，巫祖强，陈戎，等，骶管内注射纳洛酮治疗神经源性大便失禁[J].广东医学，2008 ，29（3）：440.[13] Lynne B， Kathryn S，Madeleine N ，et al Supplementary Home Biofeed-back Improves Quality of Life in Younger Patients With Fecal Inconti-nence.J Clin Castroenter01，2014；00：1-5.[14]李殿国，罗娟，孙小兵，等.生物反馈辅助盆底肌训练治疗儿童肌源性大便失禁89例，中国现代普通外科进展，2014 ，17（2）：157.[15]王若义，丁庆光，刘倩，等.Malone顺行灌肠[J].中华小儿外科杂志，2011，12（ 32）：905.[16]王若义，丁庆光，李金良，等.臀大肌瓣移位治疗大便失禁[J].中国现代普通外科进展，2010 ，13（ 12）：963.[17]岳军忠.大便失禁的外科治疗现状[J].中国康复理论与实践，2005 ，11（1）：70 - 71.[18]黎志超，陈飞，黄宗海.人工肛门封堵器治疗大便失禁的研究进展[J].国际外科学杂志，2013 ，40（2）：126.[19] Satish SCR. Diagnosis and Management of Fecal Inconti-nence..American Journal of Gastroenterology ，2004：1597.[20]徐嘉鹏，王争，陈锦先，外伤性肛门失禁的外科治疗[J].外科理论与实践，2009 ，14（4）：459.[21] Maher AA， Michael sT， Linda J Chun. Radiofrequency Treatment forFecal Incontinence：Is It Effective Long - Lerm. Diseases of the Colon&Rectum，2012：55：605-606.[22] Cregory PT，Thomas CD， RJ Nicholls，et aI.Bilateral TranscutaneousPostenor Tibial Nerve Slimulation forthe Treatment of Fecal Inconti-nence. Diseases of the Colon&Rectum，2013；（ 56）：1076 -1078.[ 23] Anne LR，Cuillaume G ，Jean FM ，et al.Predictive Factors for Success-ful Sacral Nerve Stimulation in the Treatment of Fecal Incontinence：Lessons From a Comprehensive Treatmentv Assessment. Diseases ofthe Colon&Rectum，2014；57：774-779.[24]M Goos，J Haberstroh，T Baumann， et al.New selective endoscopic sa-cral nerve root stimlulation an advance in the treatment of fecal in-continence. Neurogastroenterol Motil ，201 1； 23： 104.（收稿日期：2014 - 11 - 30）