双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果及危险因素分析

汪长英

[摘要] 目的 探讨双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果及安全性。 方法 选取本院2013年1月～2014年12月收治的100例急性脑梗死患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各50例。在常规治疗的基础上，观察组给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，对照组单用阿司匹林抗血小板治疗，比较两组的临床疗效及药物不良反应。 结果 观察组的治疗总有效率为68.0%，显著高于对照组的50.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的脑出血、胃肠道出血、泌尿系出血及皮下淤斑等药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Logistic多元回归分析显示，合并高血压、梗死面积、梗死部位、血小板数值及凝血功能是脑出血的独立危险因素。 结论 双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果显著，应针对脑出血危险因素，认真评估出血风险，权衡应用利弊，最大限度地减少脑出血的发生。

[关键词] 双联抗血小板治疗；脑梗死；脑出血；危险因素

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0057-03

脑梗死是临床的常见病、多发病，具有较高的复发率、致残率和致死率，严重危害人们的身体健康。目前，国内外的众多临床试验研究显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死效果显著，其被广泛应用于脑梗死及心脏疾病的治疗，但在治疗过程中，由其引发的出血性并发症也明显增多，出血带来的危害甚至大于脑梗死[1]，严重者甚至直接威胁患者的生命。本研究就双联抗血小板治疗脑梗死的临床疗效及安全性进行探讨，旨在为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月～2014年12月收治的100例急性脑梗死患者作为研究对象，均符合中华医学会全国脑血管病第4次学术会议修定的诊断标准[2]，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实。所有患者于发病后24 h内入住本院，其中男性56例，女性44例；年龄49～72岁，平均（62.9±12.3）岁；合并糖尿病22例。排除标准：家族或个人出血疾病史；严重心、肝、肾功能损害；阿司匹林和氯吡格雷过敏者。将入选患者随机分为观察组和对照组，各50例。两组的年龄、性别、梗死部位及合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

在常规治疗的基础上，观察组给予双联抗血小板治疗，入院当日口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20080078）300 mg和硫酸氢氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字 J20130007）300 mg，第2天改为口服阿司匹林100 mg和硫酸氢氯吡格雷75 mg，连用2周后停用硫酸氢氯吡格雷而继续口服阿司匹林[3]。对照组单用阿司匹林抗血小板治疗，入院当日口服阿司匹林300 mg，第2天改为100 mg。

1.3 观察指标及疗效判断标准

观察两组的临床治疗效果，统计脑出血、胃肠道出血、泌尿系出血及皮下淤斑等药物不良反应发生率[4]，分析脑出血的主要危险因素。疗效判断依据第4次全国脑血管病学术会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS for Windows 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic多元回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组的治疗总有效率为68.0%，显著高于对照组的50.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组不良反应发生率的比较

两组的脑出血、胃肠道出血、泌尿系出血及皮下淤斑等不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 脑出血影响因素的单因素分析

按脑出血和无脑出血进行分组，经单因素分析，高血压、糖尿病、既往梗死史、梗死面积、梗死部位、血小板数值及凝血功能为脑出血的相关因素（表3）。

2.4 脑出血相关因素的Logistic多元回归分析

以单因素分析选出的7个脑出血相关因素为自变量，以有无脑血出为因变量，进行Logistic多元回归分析，结果显示，高血压、梗死面积、梗死部位、血小板数值及凝血功能是脑出血的独立危险因素（表4）。

3 讨论

随着我国社会人口老龄化的发展，心脑血管疾病的发病率也呈上升趋势，该类人群常需服用抗血小板药物，以便有效减少缺血性心脑血管疾病的发生[6-7]。阿司匹林是目前最常用的抗血小板药物，主要通过抑制血栓素A2生成而发挥作用，但对ADP受体介导的血小板效应无作用[8]。临床上常采用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，既能发挥阿司匹林抑制血栓素A2生成而发挥的抗血小板作用，又能够发挥氯吡格雷抑制由ADP、胶原和凝血酵素诱导的血小板活化作用，因此，两者联用具有更强的抗血小板[9]、稳定动脉粥样硬化斑块的作用。本研究结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果明显优于单用阿司匹林。据相关研究报道，阿司匹林增加出血性危险与其使用剂量呈正相关[10]。在本研究中，阿司匹林所用剂量平均为100 mg/d，是缺血性脑卒中二级预防的常用安全剂量[11]，且阿司匹林引发出血主要与其抑制胃、肾组织内生理性前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障有关，因此阿司匹林引发的出血以胃出血多见，而脑出血少见。氯吡格雷作为ADP受体拮抗剂，可抑制血小板释放，但其也可延长胃肠黏膜修复而增加胃肠出血危险，据相关研究报道，氯吡格雷增加出血性风险主要与患者的年龄有关，尤其是65岁以后，长期服用氯吡格雷的出血危险性大大增加[12]。在本研究中，患者的平均年龄为（62.9±12.3）岁，其自身凝血功能和机体代谢功能尚未大幅度下降，这可能是未增加出血性危险的主要因素，因此，阿司匹林和氯吡格雷的出血并发症以胃肠道出血最为常见，而脑出血少见。本研究结果显示，在安全剂量和机体功能健全的情况下，其不会明显增加脑出血、胃肠道出血、泌尿系出血及皮下淤斑等药物不良反应发生率。

虽然本研究结果显示，双联抗血小板治疗脑梗死安全性尚可，但抗凝及抗血小板药物导致的相关性脑出血发生仍不可忽视，据相关研究资料报道，服用抗血小板药物的脑出血发生率约为3.8%。抗血小板药物的使用已成为继高血压、淀粉样血管病之后脑出血发病的第三大病因[13]。本研究结果显示，合并高血压、大面积梗死、皮质梗死、血小板数值及凝血功能异常是脑出血的独立危险因素。关于抗血小板药物治疗增加脑出血的机制尚未完全明了[14]，此类药物虽不能引起明显的血管损伤或抑制血管修复过程而导致脑出血，但目前国内外的研究显示，该类药物确实能增加脑出血的风险，且加重脑出血病情[15]。

综上所述，双联抗血小板治疗脑梗死的临床效果显著，但在应用过程中，应严格掌握用药适应证与禁忌证，针对脑出血危险因素，认真评估出血风险，权衡应用利弊，最大限度地减少脑出血的发生。

[参考文献]

[1] 闵敏，朱晓莉，许海东.阿司匹林+氯吡格雷治疗急性脑梗死/TIA的临床研究[J].中外医疗，2012，31（9）：94-96.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（26）：1-8.

[4] 张春生，金辉，胡喜庆.溶栓、抗凝、抗血小板治疗与脑微出血及脑梗死后出血性转换的关系[J].脑与神经疾病杂志，2011，19（4）：253-254.

[5] 雷亚莉，郭永.抗凝及抗血小板治疗与脑出血关系的分析[J].黑龙江医学，2011，35（7）：481-483.

[6] 解彦斌.双重抗血小板治疗急性脑梗死86例临床疗效观察[J].山西医药杂志，2012，41（12）：1290-1292.

[7] 李永杰，高旭光.重视抗栓治疗相关性脑出血[J].中国卒中杂志，2006，1（2）：120-123.

[8] 梁晓华，檀心广，孙慧.老年心脑血管病变患者服用抗血小板药物致消化道出血23例分析[J].疑难病杂志，2012， 11（6）：463.

[9] 董静，韩宝华，牛铁.高龄冠心病患者双联抗血小板长期治疗的安全性[J].中国老年学杂志，2011，31（22）：4448-4449.

[10] 高杨，李俐涛，张祥建.出血性脑梗塞的发病机制、临床特点及治疗原则[J].河北医科大学学报，2006，27（5）：513-515.

[11] Steiner T，Rosand J，Diringer M.Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy：curren practices and unresolved questions[J].Stroke，2006，37（1）：256-262.

[12] 王晓娟，邢广栋，孙俊红.脑梗死患者血小板聚集功能和纤维蛋白原含量变化及降纤酶干预治疗[J].河南实用神经疾病杂志，2003，6（2）：26-27.

[13] 曹丽俊.不同剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的临床观察[J].山西医药杂志，2011，40（6）：577-578.

[14] 周立宏，车昕，麻作华.氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察[J].中国当代医药，2011， 18（21）：85-86.

[15] 王锋雷，郭颖慧.硫酸氢氯吡格雷联合阿司旺林治疗不稳定型心绞痛120例[J].中国药业，2011，20（13）：60-61.

（收稿日期：2015-01-27 本文编辑：祁海文）