阴道探头经腹壁检查诊断阑尾炎的临床应用观察

2015-08-19韩秋云

河南外科学杂志 2015年3期

关键词：浅表下腹盲肠

韩秋云

河南襄城县人民医院超声科襄城 461700

阑尾炎是普外科常见疾病，早期诊断并实施手术对患者预后影响重大。2010 -05—2014 -02 间，我们对892例拟诊阑尾炎患者应用阴道探头经腹壁进行检查，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组892例患者中男516例、女376例;年龄13～68 岁，平均41.268 岁。临床均拟诊阑尾炎。

1.2 仪器与方法所用仪器为GE -VOLUSON730，PHILIPS -HD9M，探头频率为5～9 MHz、4～8 MHz。排空膀胱，使用阴道探头直接放在右下腹，运用盲肠追踪法，首先在右中腹找到升结肠，然后沿升结肠向下追踪，当看到结肠由粗变细至消失时即为回盲部。在盲肠、腹壁与髂腰肌及髂血管形成的三角区内反复连续扫查，以回盲部作为解剖标志指示盲肠，于盲肠末端寻找阑尾起始点。阑尾体部多于回肠回肠后方平行走形。适当加压寻找阑尾。一般以麦氏点为重点检查部位，若未发现肿大阑尾可向周围扩大检查范围，向右向下扫查为主，向下扫查至右髂窝内，向外扫查可达右腋前线，以压痛最明显处仔细观察。发现肿大的阑尾后测量其最大前后径及可视长度，阑尾壁的厚度，腔内无回声的前后径，合并粪石时测量其直径。当形成阑尾包块时阑尾与周围粘连分界不清，此时测量炎性包块的大小。同时注意右下腹肠间隙有无积液及其透声情况，周围有无肿大淋巴结回声等，综合分析作出诊断。

2 结果

本组892 患者其中单纯性阑尾炎328例，化脓性阑尾炎477例(其中化脓性阑尾炎并粪石106例)，87例阑尾炎性包块。其中875例阑尾炎术前用阴道探头经腹壁检查诊断阑尾炎并在术中得到证实。余17例术前未诊断经术中证实确诊。其中漏诊12例，误诊5例，漏诊及误诊原因可能为开展该项工作初期经验不足，阑尾与周围组织粘连明显移位而检查仅限于阑尾区造成。

3 讨论

急性阑尾炎是常见的急腹症之一，主要由阑尾管腔阻塞和细菌入侵所致。主要表现为转移性右下腹疼痛，伴呕吐、发热。实验室检查白细胞总数及中性分类升高等。正常成人阑尾外形呈蚯蚓状，长5～10 cm，直径0.5～0.7 cm［1］。由于受肠道气体干扰正常阑尾显示比较困难。阑尾炎时阑尾肿大及内部回声及周围组织发生改变，阑尾的超声显示率明显增高，超声诊断急性阑尾炎的标准为阑尾直径＞6 mm，纵切面阑尾增粗呈腊肠样回声，横切面呈小的靶环征、小“圆圈状”征［2］。

阑尾炎时阑尾多位于盆腔右髂窝部，位置深在。由于受肠道气体干扰及肥胖因素的影响，腹部探头很难发现正常及发炎的阑尾回声。寻找以回盲部作为解剖标志指示盲肠，于盲肠末端寻找阑尾起始点，阑尾体部多于回肠回肠后方平行走形［3］。以往报道的阑尾炎诊断多用小器官浅表探头。普通小器官探头对于腹壁较薄者效果比较满意，但对肥胖和胀气明显的患者检查起来比较困难。阴道探头经腹壁检查用于阑尾的诊断有其明显的优势，探头体积较小，与腹壁接触面积小，操作灵巧，与普通小器官探头相比更便于加压检查。特别是对于过度肥胖的患者，阴道探头与皮肤接触面积小，加压探查要比腹部探头及小器官探头加压检查方便快捷，便于深压腹部排开肠管气体，使图像显示更加清晰。且阴道探头频率较高，高频超声因其分辨率高，更能清晰显示阑尾病变的程度，如体积的大小，壁水肿的程度、有无穿孔，腔内有无积液，周围肠间隙有无积液，肿大淋巴结的数目，与周围脏器的关系，是否形成阑尾炎性包块。单纯性阑尾炎(图1)表现为阑尾壁水肿，腔内未见积液。化脓性阑尾炎(图2)腔内表现为无回声反射。形成阑尾炎性包块时(图3)，阑尾边界不清，右下腹可见不规则的低回声包块。阴道探头可清晰显示病变程度，为手术方式选择提供可靠依据。单纯性阑尾炎时可选择保守或腹腔镜手术，化脓性阑尾炎时可选择开腹手术治疗，当形成阑尾炎性包块时，选择保守治疗并3个月后可再行手术治疗。

我们最初开展该项工作时，对临床拟诊阑尾炎申请超声检查者，我们采用腹部探头、浅表探头及阴道探头相结合观察的方法，对比观察病变阑尾的显示率。对单纯型及轻度化脓型阑尾炎，阑尾体积增大不严重者，腹部探头显示率极差。浅表探头显示率明显高于腹部探头，但对于腹部较厚的肥胖患者显示率明显降低。改用阴道探头经腹加压探查时，阑尾显示率明显提高。说明应用阴超探头经腹壁检查阑尾炎较腹部探头及浅表探头检查更有优势。我们体会探查阑尾时不能局限于麦氏点区，应扩大扫除范围，包括整个右下腹，髂窝及侧腰部。因为当阑尾发炎时，阑尾壁全层受累，水肿充血及发生坏死，渗出物增多、穿孔，周围网膜包裹，淋巴结肿大［4］，阑尾常与周围网膜、肠管等发生不同程度的粘连，特别是粘连较重者，位置往往发生明显移位，于正常阑尾区往往不能探查到阑尾回声，需要扩大扫除范围仔细寻找。当发现中心为无回声的“靶环征”样结果时，旋转探头90°，可清晰显示阑尾的长轴切面呈“腊肠样”改变。当阑尾体积过度增大、迂曲时，有时只可显示阑尾的一部分，而不能显示阑尾的全貌，需要顺着肿大的阑尾追踪扫除到阑尾的根部及盲端。当探头置于肿大阑尾部位时，适度振动加压探头病人常表现疼痛难忍，此为探头振动加压阳性，可提高诊断的准确性。CDFI 可显示炎症改变的阑尾血流信号增加，有助于阑尾炎的诊断。漏诊原因分析:(1)开始此项工作经验不足，探查往往仅限于阑尾区，阑尾炎时粘连发生移位时没有及时扩大扫描范围。(2)部分患者临床高度怀疑阑尾炎第1天检查时阑尾区未发现病变，第2天临床再次申请检查，我们在右髂窝内及右侧腰部发现肿大的阑尾，从而明确诊断，积累经验。有2例输卵管积脓误诊为阑尾炎，误诊原因分析:(1)未详细询问病史。(2)仅仅发现腔内无回声误认为是阑尾腔内积脓，未仔细观察壁改变征象。阑尾炎时，壁明显水肿呈双边影，而输卵管积脓时输卵管壁一般不会出现水肿，且输卵管多迂曲形态不规则。因此应用阴超探头对于女性患者，经腹壁检查阑尾同时，对可疑输卵管或卵巢的病变，必要时结合阴道超声检查，明确有无宫外孕、卵巢肿物等病变。鉴于基层医院仪器配置阴超探头少，对临床拟诊阑尾炎患者特别是对腹壁较厚患者进行超声检查时，用腹部探头或浅表探头适当加压，可排开部分气体，并缩短检查部位与探头距离。