劳力性和非劳力性热射病致多器官功能障碍的比较分析＊

焦海涛，扈丽媛，崔建斌，丁怡

劳力性和非劳力性热射病致多器官功能障碍的比较分析＊

焦海涛，扈丽媛，崔建斌，丁怡＊

目的对劳力性热射病（exertional heatstroke，EHS）和非劳力性热射病（classic heatstroke，CHS）患者临床资料进行比较分析、总结。方法收集2006—2013年入住解放军89医院的热射病患者23例，依据《职业性中暑诊断标准及处理原则》（GBZ41-2002）分为两组，其中劳力性热射病患者13例，为EHS组；非劳力性热射病患者10例，为CHS组。另选取8例同时期的轻中度中暑患者作为对照组。记录分析纳入本研究的患者的一般资料、临床表现、实验室检查指标和临床治疗措施等，运用统计学方法比较分析三组患者的血常规、凝血四项、肝功、肾功、肌酸激酶的变化情况。结果CHS组患者较EHS组和对照组平均发病年龄偏高，基础疾病多，后遗症多见；EHS组患者住院期间血小板（platelet，PLT）峰值明显低于对照组和CHS组，EHS组患者凝血酶原时间（thrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TB）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）入院时及峰值明显高于对照组和CHS组，均P＜0.05，差异有统计学意义。结论CHS多见于老年体弱患者，多伴有基础疾病，多遗留后遗症；EHS和CHS造成神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、心血管系统和骨骼肌严重损伤，表现为多器官功能障碍，而且EHS患者损伤程度较CHS和轻中度中暑患者更严重；实验室检查显示，EHS和CHS患者出现明显的肝功能、肾功能损伤和横纹肌溶解，而且EHS组损伤更严重。

热射病；多器官功能障碍；凝血；肝功能；肾功能；肌肉

随着全球平均气温不断升高，热射病（Heatstroke，HS）等热相关疾病的发病率呈逐渐增高趋势，对人类的健康甚至生命造成巨大威胁。据不完全统计，2013年，英国因热射病死亡700余人；日本有20000余人中暑，28人死亡；我国浙江有2000余人中暑，其中重症近300例，应引起高度重视。早期明确诊断并给予积极有效治疗，可以明显降低HS的病死率。本研究收集潍坊地区劳力性、非劳力性热射病病例并与同期临床轻中度中暑患者做了系统比较，全面分析了三组患者在基础情况、临床表现、包括血常规、凝血四项、肝功能、肾功能、肌酸激酶在内的实验室检查指标、临床处理及预后等，对临床治疗进行总结，研究结果将有助于科学合理制定防治措施，为HS的预防和治疗提供可靠的理论基础。

1　对象和方法

1.1实验设计本研究收集2006—2013年入住解放军89医院的HS患者23例，依据《职业性中暑诊断标准及处理原则》（GBZ41-2002）分为两组，其中劳力性热射病患者13例，为EHS组；非劳力性热射病患者10例，为CHS组；另选取8例同时期的轻中度中暑患者作为对照组，记录分析纳入本研究的患者的一般资料、临床表现和包括血常规、凝血四项、肝功、肾功、肌酸激酶在内的实验室检查指标等，统计学分析三组患者血常规、凝血四项、肝功、肾功、肌酸激酶的变化，探讨热射病导致MODS的发病机制。

1.2诊断标准有关诊断标准：重症中暑依据《职业性中暑诊断标准及处理原则》（GB Z41-2002）。MODS的诊断标准：参照1995年我国危重病急救医学（杂志）编辑部在庐山第三届全国急救学术会议上讨论通过的1995年重修多脏器功能失常综合征病期分期诊断及严重程度分期标准［1］。

1.3一般资料EHS组患者13例，均为男性，年龄19～70岁，均有不同程度的多器官功能损害，入院时均发生不同程度的意识障碍，3例有基础疾病，经治疗有8例痊愈出院，3例遗留神经系统后遗症，2例死亡。CHS组患者10例，男4例，女6例，年龄50～86岁，均有不同程度的多器官功能损害，8例入院时发生不同程度的意识障碍，9例有基础疾病，经治疗有5例痊愈出院，5例遗留神经系统后遗症，0例死亡。对照组患者8例，均为男性，年龄19～22岁，患者均未发生重要脏器功能损害，入院时均未发生意识障碍，经治疗均痊愈出院，均未遗留神经系统后遗症。各组情况见表1。

表1　各组患者一般资料比较

1.4治疗措施所有HS患者在入院后首先进行降温治疗，保护脑功能，给予补液、扩充血容量，应用药物预防应激性溃疡，保护心肌，保肝，碱化尿液及利尿保护肾功能，早期应用小剂量低分子肝素防治DIC，对部分重症患者实施连续性血液净化清除炎性介质；适当给予抗生素预防感染，合理应用糖皮质激素，加强营养支持治疗，纠正水电解质功能紊乱，出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）者应用呼吸机机械通气辅助呼吸。

1.5统计学处理统计学方法应用SAS8.2统计软件包，结果以均数±标准差表示，计量资料进行t检验和方差分析，P＜0.05认为存在统计学差异。

2　结果

2.1临床表现EHS组和CHS组较对照组多脏器功能衰竭的表现更明显，见表2。

表2　各组间多器官损伤的比较

2.1.1神经系统EHS组、CHS组较对照组神经系统损伤明显严重。EHS组：深昏迷5例（38.46%），浅昏迷6例（46.15%），嗜睡2例（15.39%），5例病理反射征阳性（38.46%）。体温均≥39℃，提示体温调节中枢受损，3例脑部CT显示脑组织水肿（23.08%）。CHS组：深昏迷2例（20%），浅昏迷5例（50%），嗜睡2例（20%），5例病理反射征阳性（50%），体温均≥38.8℃，提示体温调节中枢受损，CT示脑水肿3例（30%）。对照组：8例均出现头痛、头晕等神经系统症状，无昏迷、嗜睡，病理反射征均为阴性。

2.1.2消化系统EHS组、CHS组较对照组消化系统损伤明显严重。EHS组：13例均出现恶心、呕吐（100%），其中3例出现上消化道出血（23.08%），4例出现腹泻（30.77%），8例出现腹胀、便秘（61.54%）；肝功能损伤，10例总胆红素，丙氨酸转氨酶明显升高（76.92%），2例出现急性胰腺炎（15.39%）。CHS组：4例出现恶心、呕吐（40%），2例出现上消化道出血（20%），7例出现腹胀、便秘（70%）；肝功能损伤，8例总胆红素，丙氨酸转氨酶明显升高（80%）。对照组：4例出现恶心、呕吐（50%），3例出现腹胀、便秘（37.5%），2例出现腹泻（25%），无上消化出血病例；肝功能受损，2例出现总胆红素、丙氨酸转氨酶明显升高（25%），无其他消化系统并发症出现。

2.1.3呼吸系统EHS组、CHS组较对照组呼吸系统损伤明显严重。EHS组：13例均出现呼吸急促（100%），7例出现口唇发绀（53.85%），9例出现急性呼吸衰竭给予气管插管、呼吸机辅助呼吸（69.23%），11例肺部闻及湿罗音（84.62%），10例胸片显示肺纹理增多、胸腔积液（76.92%）。CHS组：6例出现呼吸急促（60%），2例出现口唇发绀（20%），4例出现急性呼吸衰竭给予气管插管、呼吸机辅助呼吸（40%），7例肺部闻及湿罗音（70%），5例胸片显示肺纹理增多、胸腔积液（50%）。对照组：2例出现呼吸急促（25%），无口唇发绀，0例出现急性呼吸衰竭及呼吸机辅助呼吸，2例肺部湿罗音（25%），2例胸片显示肺纹理增多（25%），无胸腔积液。

2.1.4血液系统EHS组、CHS组较对照组血液系统损伤明显严重。EHS组：13例血小板计数在发病48 h内降幅≥50×109/L（100%），其中10例患者血小板计数≤50×109/L（76.92%），11例出现凝血酶原时间延长（84.62%），8例出现皮肤出血点（61.54%）。CHS组：3例血小板计数在发病48 h内降幅≥50×109/L（30%），3例患者在发病48 h内血小板计数≤50×109/L（30%），5例出现凝血酶原时间延长（50%），2例出现皮肤出血点（20%）。对照组：0例血小板计数在发病48 h内降幅≥50×109/L，0例患者在发病48 h内血小板计数≤50×109/L，4例出现凝血酶原时间延长（50%），0例出现皮肤出血点。

表3　各组间实验室检验结果比较

2.1.5心血管系统EHS组、CHS组较对照组心血管系统损伤明显严重。EHS组：8例主诉胸闷（61.54%），12例心率≥115次/min（92.31%），8例血压≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（61.54%），11例心电图示T波及ST段改变（84.62%）。CHS组：6例主诉胸闷（60%），7例心率≥115次/min （70%），2例血压≤90/60 mmHg（20%），7例心电图示T波及ST段改变（70%）。对照组：1例主诉胸闷（12.5%），1例心率≥115次/min（12.5%），1例血压≤90/60 mmHg（12.5%），1例心电图示T波及ST段改变（12.5%）。

2.1.6泌尿系统EHS组、CHS组较对照组泌尿系统损伤明显严重。EHS组：8例尿常规示尿潜血试验阳性（61.54%），尿液管型以颗粒管型为主，8例出现肌酐、尿素氮明显升高（61.54%），2例出现酱油色尿（15.38%），尿肌红蛋白试验阳性。CHS组：3例尿常规示尿潜血试验阳性，尿液管型以颗粒管型为主（30%），3例出现肌酐、尿素氮明显升高（30%），0例出现酱油色尿。对照组：2例尿常规示尿潜血试验阳性，尿液管型以颗粒管型为主（25%），2例出现肌酐、尿素氮明显升高（25%），0例出现酱油色尿。

2.1.7骨骼肌损伤EHS组、CHS组较对照组骨骼肌损伤明显严重。EHS组：8例有不同程度的腿部肌肉肿胀、肌无力、肌痛（61.54%），13例血清肌酸激酶≥1000 U/L（100%）。CHS组：均无腿部肌肉肿胀、肌无力、肌痛，4例血清肌酸激酶≥1000 U/L （40%）。对照组：1例出现腿部肌肉肿胀、肌无力、肌痛（12.5%），2例血清肌酸磷酸激酶≥1000 U/L （25%）。

2.2实验室检查指标见表3。

2.2.1血常规EHS组患者住院期间PLT峰值明显低于对照组和CHS组，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2.2凝血EHS组患者住院期间PT、APTT峰值与CHS组和对照组比较明显延长，P＜0.05，差异有统计学意义；CHS患者住院期间PT、APTT峰值与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2.3肾功能EHS组患者住院期间Cr峰值较CHS组明显偏高，P＜0.05；EHS组与对照组、CHS组与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2.4肝功能EHS组患者住院期间ALT、AST、TB峰值较CHS组和对照组明显偏高，P＜0.05，差异有统计学意义；CHS组住院期间ALT、AST、TB峰值与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2.5肌肉损伤EHS组患者住院期间CK峰值较CHS组和对照组明显偏高，P＜0.05，差异有统计学意义。CHS组患者住院期间CK峰值与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.3转归EHS组：5例患者损伤器官数量≥2，疾病风险等级为病重，8例患者损伤器官数量≥3，疾病风险等级定为病危；经积极抢救，8例患者痊愈，无后遗症，3例遗留神经系统后遗症，2例死亡。CHS组：6例患者损伤器官数量≥2，疾病风险等级为病重，4例患者损伤器官数量≥3，疾病风险等级定为病危；经积极抢救，5例患者痊愈，无后遗症，5例遗留神经系统后遗症。对照组：0例患者损伤器官数量≥2，经积极抢救，8例患者均痊愈出院，无后遗症。

3　讨论

在热相关疾病中，HS是最严重的一种类型，其病情重，进展迅速，易导致多器官功能障碍，病死率高，越来越受到国内外学者的关注［2，3］。临床上分为两种类型：劳力性热射病（EHS）和非劳力性热射病（CHS），EHS主要是由于在高温环境下内源性产热过多引起；多发生在青壮年、重体力劳动者、军人及运动员；CHS主要是由于在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少，常发生于年长体弱、有基础疾病的人群及小儿。

HS患者多出现器官损伤，受累器官数量和器官损伤程度与预后密切相关。本研究结果显示，EHS 和CHS患者均出现不同程度的器官功能障碍，患者预后较对照组差别明显，尤其是EHS患者较CHS患者表现出更多器官、系统功能障碍，预后也较CHS差。这提示HS患者器官受累数量和损伤程度决定或影响患者的预后。明确多器官功能受损的原因和机制，采取有效的措施防止多器官功能损伤可能是改善病情和患者预后的关键之一。

既往研究认为：热射病是高温、高湿环境下热平衡和/或水盐代谢紊乱等引起的一种以中枢神经系统和/或心血管系统障碍为主要表现的急性热致疾病［4］。最新的研究进展显示：热射病的病理生理过程并不完全是由热暴露直接损失引起的，更多的是一种继发于热应激损伤之后的全身炎症反应综合征，进而表现为“类脓毒血症”引起MODS的过程［5-8］。在这一过程中，凝血功能障碍显得尤为突出，凝血功能障碍可能是导致器官损伤的重要环节。国内宋青等认为凝血功能障碍及DIC是EHS的特征性改变，如不及时纠正，将显著增加死亡风险［9］。笔者发现，EHS和CHS患者均由血小板减少、凝血酶原时间延长，说明凝血功能障碍可能是热射病的一个重要的病理改变。通过比较EHS和CHS组的研究发现，EHS患者虽年轻、基础体质好，但血小板减少幅度更明显、凝血酶原时间延长，并有更多患者出现DIC表现，且与器官、系统功能障碍和受累、受损程度有关，即与多器官功能障碍发生有关。因此笔者认为HS可能是因为高温引起血管内皮细胞受损，导致凝血启动、凝血因子和血小板被消耗，凝血和抗凝的平衡被打破，纤溶系统被激活，进而引发DIC，造成多器官功能障碍和损伤。提示在HS的治疗上，首先应该迅速降低核心体温，这可能是救治热射病的“第一关键点”，但现在研究发现单纯的降低体温并不能阻止凝血功能障碍的进展，不能降低死亡率，虽然降温可使纤溶系统恢复正常，但不能阻止凝血的进一步发展，已形成的凝聚物会持续存在，直至清除速度大于其生成速度，这种消耗性的凝血机制与患者多发的组织出血及致命的DIC进展有关。提示应尽早根据患者凝血状态给予必要的抗凝治疗，防止患者由早期的单一器官损伤发展为MODS，从而降低死亡率，改善预后，这可能是救治热射病的“第二关键点”假说部分［10］。因此，在治疗上对HS患者早期应用小剂量低分子肝素防治DIC，对有血小板明显降低、凝血功能严重障碍、有出血倾向者在输注新鲜血浆、冷沉淀等补充凝血因子的基础上应用小剂量低分子肝素治疗取得了比较理想的效果［11］。在此基础上，对EHS患者早期进行床旁连续血液净化治疗，它能有效降低核心体温，清除多种炎性介质，消除了DIC诱因，为重建凝血-抗凝系统平衡、支持和恢复重要脏器功能提供了有利条件；连续血液净化治疗已成为目前救治HS的重要手段之一［12-20］。

本研究存在不足之处，病例数较少，可能造成统计学上存在一定的偏倚，因此有必要进行大样本的临床研究。

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［本文编辑：韩松］

Clinical comparative research on exertional and non-exertional heatstroke induced mulpitle organ dysfunction

JIAO Hai-tao①，HU Li-yuan，CUI Jian-bin，et al.①Emergency Department，No.89 Hospital of Chinese PLA，Weifang，Shandong 261053，China

ObjectiveClinical data of heatstroke patients which were collected in allthor＇s hospital in the past 8 yrs.were compared and analyzed.MethodsThe 23 cases of heatstroke，within 2006-2013 were divided into three groups：exertional heatstroke group（EHS group，13 cases），non-exertional heatstroke group（CHS group，10 cases），and 8 mild to moderate stroke cases as a control group.The general situation，clinical manifestation and lab exam parametes including blood routine test，blood clotting，liver function，renal function，muscle acid kinase were recorded and statistically analized among these three groups.ResultsCompared with either EHS or control group，the CHS patients were older，more with underlying diseases and worse prognosis.Platelet peak of EHS patients was lower than control and CHS（P＜0.05），thrombin time（PT），activated partial thromboplastin time （APTT），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），total bilirubin（TB）and creatine kinase （CK）of EHS patients either at the beginning and the peak were longer than control and CHS（P＜0.05），while there was no significant difference between CHS and control（P＞0.05）.ConclusionCHS is more common in older patients，as well who with underlying diseases and worse prognosis.Nervous system，digestive system，urinary system，blood system，cardiovascular system and skeletal muscles are damaged in EHS and CHS.EHS injury is more severe than CHS.The liver and renal dysfunction and rhabdomyolysis are showed by the lab exam.

Heatstroke；Multiple organ dysfunction；Coagulation；Renal function；Liver function；Muscle

R135.3

A

山东省高等学校科技计划项目（J13LK02）和潍坊医学院科技创新基金项目（K11TS1008）资助。

261021山东潍坊，解放军89医院急诊科（焦海涛，崔建斌），ICU（扈丽媛）；261053山东潍坊，潍坊医学院病理生理教研室（丁怡）

丁怡，Email：jiao1983haitao@163.com