经口内镜下肌切开术术中血压高心率快的原因浅析*

刘胜群，李站稳，张景亮，胡振华，刘喆，赵素贞，陈传亮，李轶

经口内镜下肌切开术术中血压高心率快的原因浅析*

刘胜群，李站稳，张景亮，胡振华，刘喆，赵素贞，陈传亮，李轶

（河南省人民医院暨郑州大学人民医院 内镜中心，河南 郑州 450003）

目的探讨经口内镜下肌切开术（POEM）对患者血流动力学的影响。方法择期拟行POEM手术患者42例，年龄19～72岁，体重46～76 kg，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，根据术中是否应用降压药和（或）降心率药将42位患者分为S组27例（心率血压稳定组即未应用降压药和/或艾司洛尔）和NS组15例（心率血压不稳定组，应用降压药和/或艾司洛尔）。均采用静脉全身麻醉，常规麻醉诱导。记录患者T1（术前）、T2（诱导后）、T3（建隧道）、T4（止血关闭隧道）、T5（术毕）的平均血压（MBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）；记录血管活性药物使用情况；记录手术时间及用药时间、苏醒时间；记录麻醉药用量、液体量；记录并发症发生情况（恶心呕吐、肌阵挛、皮下气肿、纵膈气肿、气胸和阴囊气肿等）。结果NS组血压于T3、T4和T5明显高于S组（P＜0.05），NS组心率于T3和T4明显高于S组（P＜0.05），NS组血压、心率于T3和T4明显高于术前T1（P＜0.05），PETCO2于T3、T4和T5明显高于手术开始前T2（P＜0.05）。肾上腺素生理盐水用量：S组（160.00±56.00）ml，NS组（223.00±24.00）ml，P＜0.05。CO2异常积聚总发生率19%：S组7%，NS 40%，P＜0.05。结论术中二氧化碳CO2气体异常积聚和应用肾上腺素可能是POEM术中血压高心率快的原因。

贲门失弛缓症；经口内镜肌切开术；高血压；心率；肾上腺素

经口内镜下肌切开术（peroalendoscopic myotomy，POEM）是一种治疗贲门失弛缓症（esophageal achalasia，EA）的新技术，2010年，日本学者INOUE首次将POEM技术正式引入临床。POEM指通过经口的内镜，在食管黏膜层与固有肌层之间建立一条隧道，通过该隧道对食管下括约肌进行切开以治疗EA的手术［1］。本院2013年开始实施该手术，临床常出现患者术中出现血压升高和心率增快。本研究拟初步分析患者出现血流动力学不稳定的原因，为进一步安全开展该类手术提供参考。

1　资料与方法

1.1研究对象

2013年2月-2014年6月，经本院消化内科明确诊断为EA施行POEM手术患者42例，年龄19～72岁，ASA分级I、Ⅱ级；无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和糖尿病等疾病。

1.2方法

1.2.1设计分组本研究设计为回顾性临床研究。根据术中是否应用降压药和（或）降心率药将42位患者分为S组27例（心率血压稳定组即未使用降压药和/或艾司洛尔）和NS组15例（心率血压不稳定组，使用降压药和/或艾司洛尔）。

1.2.2麻醉方法患者入室开放上肢静脉通路，持续监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。诱导：静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。面罩加压给氧5 min后经口气管插管，行机械通气控制呼吸，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。维持：两组均持续泵注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）和丙泊酚4～12 mg/（kg·h），术中间断追加肌松药首剂量的1/3。手术结束前10 min停止泵入静脉全身麻醉药。术中血压升高幅度超过基础值30%或绝对值高于150/90 mmHg时，静脉注射佩尔地平0.5 mg/次；心率超过基础心率30%或心率＞120次/min时，静脉注射艾司洛尔10～20 mg/次。术毕患者清醒后拔管，观察到患者生命体征平稳后送回病房。

1.3手术方法

1.3.1术前准备术前1天将胃管置入食管中下段（建议置入30.0～35.0 cm处），用10%氯化钠溶液30～50 ml冲洗食管6～8次，每次间隔2～4 h，手术前1 h将胃管送入胃腔内，再次冲洗并引流。术前配制生理盐水250 ml加入盐酸肾上腺素2.5 mg和亚甲蓝0.3～0.5 ml，术中间断注射以分离黏膜层和肌层。

1.3.2手术步骤①建立隧道入口：选择胃-食管交界处上方8.0～10.0 cm处右后壁作为隧道入口，黏膜下注射后用三角刀纵形切开黏膜层约1.5～2.0 cm；②建立黏膜下隧道：沿隧道入口分离黏膜下层至贲门下2.0 cm，注射与分离交替进行；③环行肌切开：自隧道入口约2.0 cm至贲门下方2.0 cm用三角刀自上而下切开环行肌，保留纵形肌束；④关闭隧道入口：在彻底隧道内止血后，用钛夹严密缝合隧道入口。

1.4监测记录指标

术中持续监测ECG、NIBP、HR、SpO2和PETCO2。记录患者T1（术前）、T2（麻醉诱导后）、T3（建隧道）、T4（止血关闭隧道）和T5（术毕）的MBP、HR、SpO2和PETCO2；记录血管活性药物使用情况；记录手术时间、用药时间及苏醒时间；记录麻醉药用量和液体量；记录并发症发生情况（恶心呕吐、肌阵挛、皮下气肿、纵膈气肿、气胸和阴囊气肿等）。

1.5统计学分析

所有数据统计工作由第三方完成。统计软件采用SPSS 17.0数据统计包。计量资料行正态性检验和方差齐性检验，以均数±标准差（）表示，计数资料以例数（百分比）表示。组间比较采用两独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。多因素方差分析采用Logistic逐步回归进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本研究共入选42例患者，S组27例，NS组15例。两组间年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

各生命体征的比较：组间比较：NS组血压T3和T4和T5明显高于S组（P＜0.05）；NS组心率于T3和T4明显高于S组（P＜0.05）。组内比较：NS组血压、心率于T3和T4明显高于术前T1（P＜0.05）；PETCO2于T3、T4和T5明显高于手术开始前T2（P＜0.05）。其余各指标组内组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

两组麻醉药用量及液体量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

两组输液量比较：S组晶体液（760.00±280.00）ml，胶体液（757.00±305.00）ml；NS组晶体液（780.00± 306.00）ml，胶体液（790.00±368.00）ml。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

其他药物使用情况：S组未使用佩尔地平和艾司洛尔，NS组佩尔地平（1.43±3.25）mg、艾司洛尔（67.40±32.80）mg。肾上腺素生理盐水S组（160.00 ±56.00）ml；NS组（223.00±24.00）ml，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组手术时间：S组（97.50±28.20）min，NS组（104.50±23.40）min；苏醒时间：S组（12.20±9.60）min，NS组（16.50±11.40）min。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

并发症：两组均无恶心呕吐和肌阵挛发生。气体异常积聚（程度不等的皮下气肿和阴囊气肿等）发生率19%（8/42）。其中，S组2例（7%，2/27例）、NS组6例（40%，6/15例）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

Logistic回归分析显示术中出现二氧化碳CO2气体异常积聚和术中使用肾上腺素与POEM术中出现血压高心率快呈正相关。

表1　两组患者一般情况比较 （）

表1　两组患者一般情况比较 （）

组别　性别（男/女）　年龄/岁　体重/kg　身高/cm　BMI/（kg/m2）S组（n=27）　16/11　41.22±12.80　57.74±10.33　165.26±9.33　21.14±3.46 NS组（n=15）　6/9　45.67±16.29　54.30±9.80　160.50±8.20　20.99±2.90

表2　两组生命体征比较 （）

表2　两组生命体征比较 （）

注：1）与S组比较，P＜0.05；2）与T1比较，P＜0.05；3）与T2比较，P＜0.05

组别　例数　T1　T2　T3　T4　T5MBP/mmHg S组　27　98.26±7.39　92.00±8.85　98.04±12.88　98.19±13.07　90.33±6.56 NS组　15　98.47±10.35　98.20±14.36　127.47±9.591）2）　128.93±7.701）2）　101.13±8.791）HR/（次/min）S组　27　83.04±10.19　82.52±11.54　94.37±10.64　96.11±10.64　86.15±7.94 NS组　15　87.40±9.16　89.07±10.14　124.93±9.261）2）　108.07±14.131）2）　85.40±6.44 SpO2/% S组　27　97.10±0.50　98.50±0.50　97.10±0.40　96.50±0.50　98.30±0.40 NS组　15　96.70±0.50　97.30±0.60　98.40±0.50　96.70±0.70　97.60±0.60 PETCO2/mmHg S组　27　-　36.80±7.90　39.50±8.90　41.70±9.20　39.80±7.80 NS组　15　-　37.40±9.60　44.30±8.603）　43.70±9.203）　43.50±7.803）

表3　两组麻醉药用量比较 （?）

3　讨论

EA每年有2/100 000的发生率［2］。以往主要的治疗是通过外科切断食管下段肌束，降低食管下括约肌压力来改善症状，但创伤大，患者接受度低。POEM是指经口路径内镜下在食管黏膜层与固有肌层之间建立一条隧道，通过该隧道对食管下括约肌进行切开以治疗EA的手术。POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能，并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短、创伤小、恢复特别快且疗效可靠，是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择［3］。2010年，日本学者INOUE［4］首次将POEM技术正式引入临床，治疗EA患者。国内周平红等［5］2011年首次报道，POEM用于治疗EA患者。有文献报道对POEM手术实施各个环节的麻醉管理，但对于术中血压升高和心率增快仅作对症处理，而对其产生的原因未进行研究［6］。

本院2013年开始实施POEM，42例患者中15例（36%）术中出现血压升高和心率增快，血压升高幅度超过基础值30%或绝对值高于150/90 mmHg，心率超过基础心率30%或心率＞120次/min，有诱发各种心律失常、心力衰竭和心跳骤停的可能。所有患者术前并没有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病等病史。初步分析原因，可能与术中出现CO2气体异常积聚和术中使用肾上腺素有关。

POEM术中持续充入CO2，以撑开腔道，保证手术野清晰。有文献报道［7］，POEM术的主要并发症是纵隔、皮下气肿、气胸、气腹以及出血等，皮下和纵隔气肿发生率23%，气胸发生率3%，经对症保守治疗均可得到及时有效的控制。本研究发现，气体异常积聚（程度不等的皮下气肿、阴囊气肿等）总的发生率19%。其中，NS组高达40%，同时也发现，NS组患者PETCO2在手术操作过程中明显高于S组，这可能因为CO2聚积于皮下及各处软组织，逐渐吸收，导致了高碳酸血症，从而引起血压升高和心率增快。食管壁较薄，其肌层分为两层，内环外纵。在POEM中，切开内层环形肌的过程中一旦用力不当，较易切断外层纵行肌层，而食管缺乏浆膜层，一旦外层纵行肌束部分切断，食管内气体可直接进入纵膈、胸膜腔或腹腔，导致皮下气肿、纵隔气肿，甚至阴囊气肿、气胸和气腹等。因此，术中应逐层切开，操作轻柔，尽量避免损伤纵行肌束，手术结束时用金属夹在直视下闭合创面，确保创面完整缝合。

本组42例患者术前均无高血压、冠心病。其中，15例发生需要处理的高血压和心率增快，发生率36%，这可能与术中间断使用肾上腺素盐水有关。文献报道在消化道出血的患者内镜黏膜下注射肾上腺素可引起血压升高和心率增快［8］。有研究表明，在动物模型中内镜下黏膜下注射肾上腺素可引起血流动力学的变化［9］。POEM术中需要使用肾上腺素盐水（配方为生理盐水250.00 ml加入盐酸肾上腺素2.5 mg和亚甲蓝0.30～0.50 ml）注射以利于分开黏膜层和肌层，保持清晰手术术野，亚甲蓝染色也是为了让组织染色，使组织层次更清晰，肾上腺素局部给药，可收缩血管以减少出血，延长脊神经阻滞时间，防止局部麻醉药过快吸收，减低局部麻醉药中毒的几率，增强麻醉效果。但同时，肾上腺素能激动心肌、传导系统和窦房结的β受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，传导加速和心率增快，兴奋心脏，增加心肌收缩力及收缩速度。临床麻醉中常用浓度是1∶200 000，而在POEM术中肾上腺素浓度达到1∶500 000，可能会吸收入血较多而快，更容易引起心率快和血压高。

综上所述，术中出现CO2气体异常积聚和术中使用肾上腺素可能是POEM术中血压高和心率快的原因。随着POEM技术的逐渐成熟，减小创伤以及术中减少或者不使用肾上腺素能否使术中患者血流动力学更加稳定仍需更多资料进行进一步研究。

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［5］周平红，姚礼庆，蔡明琰，等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（2）:63-66.

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（张立芳编辑）

Analysis on influencing factors of increased blood pressure and heart rate in POEM*

Sheng-qun LIU，Zhan-Wen LI，Jing-liang ZHANG，Zhen-hua HU，Zhe LIU，Su-zhen ZHAO，Chuan-liang CHEN，Yi LI
（Henan Provincial People's Hospital&People's Hospital affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450003，P.R.China）

【Objective】To investigate the hemodynamic change of patients who undergone peroral endoscopic myotomy.【Methods】Forty-two patients were recruited（males and females）who were scheduled for peroral endoscopic myotomy（POEM）.Their age range was 19～72 years，weight 46～76 kg，and American Association of Anesthesiologist（ASA）classificationⅠorⅡ.The patients were divided into two groups：group S（the patients with stable circulation in operation）and group NS（those with ascending BP and HR in operation）.All patients had2and PETCO2were recorded at T1（pre-operation），T2（after introduction），T3（open tunnel），T4（hemostasis，shut tunnel），and T5（end），respectively.Furthermore，the operating time，time of using anaesthetics，reviving time，dosage of drugs and volume of liquid were also recorded.The complications（nausea，vomiting，myoclonus，pneumoderm subcutaneous emphysema，mediastinal emphysema，pneumothorax，and scrotal emphysema）were documented for statistical purpose.【Results】The BP of patients in group NS was significantly higher than that in group S at T3，T4and T5（P＜0.05），and the HR of patients in group NS was higher than that in group S at T3and T4（P＜0.05）.In group NS，BP and HR at T3and T4were higher than those at T1（P＜0.05）；PETCO2at T3，T4and T5was higher than that at T2（P＜0.05）.Moreover，the volume of mixture of adrenaline and normal saline was（160.00±56.00）ml in group S and（223.00±24.00）ml in group NS，respectively （P＜0.05）.Finally，the total incidence rate of abnormal gather of gas was 19%（7%in group S and 40%in groupNS，P＜0.05）.【Conclusions】The potential cause of increased BP and HR in POEM was the abnormal accumulation of gas and using of adrenaline.

intravenous general anesthesia，during which POEM，MBP，HR，SpO

esophageal achalasia；peroral endoscopic myotomy（POEM）；increased blood preesure；heart rate；adrenaline

R573.7

A

1007-1989（2015）10-1009-04

2015-01-17

河南省医学科技攻关计划项目（No：201403155）

李轶，E-mail：15939039006@163.com