单克隆抗体靶向制剂及其治疗克罗恩病肛瘘的新进展

黄甫达　李天资

【关键词】克罗恩病；肛瘘；单克隆抗体；靶向制剂

中图分类号：R657.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.022

克罗恩病（Crohn disease，CD）又称为局限性肠炎、节段性肠炎、慢性肠壁全层炎等[1]，早在1932年Crohn、Ginzterg和Oppenheime就对本病进行了归纳性报道[2]，1973年世界卫生组织将本病定名为CD[3]。病变常累及全胃肠道，包括口腔至肛门，还可累及胃肠外器官，呈节段性或跳跃性分布，临床上以慢性、进展性、反复发作的非特异性、溃疡坏死性炎症，伴有肉芽组织增生、纤维化和瘘管为病理特征[4]。肠梗阻、瘘管形成、腹腔脓肿、消化道出血、肠穿孔和癌变为CD常见的并发症[5]。本病并发肛瘘者称为克罗恩病肛瘘（CD肛瘘），瘘管形成是病程进入破坏性侵袭阶段的表现，有致残性，大约有35%的CD患者并发肛瘘，其中在确诊的前10年内有21%发展成肛瘘，有5%的患者首发症状为肛瘘[6]。CD肛瘘原因不完全清楚，治疗效果欠佳，单克隆抗体制剂治疗本病有逐渐升温趋势，现综述如下。

1靶向制剂的定义及其分类

靶向制剂（targeting drug delivery system，TDDS） 又称为靶向给药系统，TDDS的概念由Ehrlich于1906年提出[7]，是指将治疗特定疾病的药物专一性地导向所需发挥作用的靶区（靶组织、靶器官、靶细胞或细胞内结构）的给药系统，并对非靶区的组织、细胞没有明显相互作用的制剂[8]。TDDS通过特定的载体使药物选择性地浓集于病变部位，不仅要求药物到达病变部位，而且要求具有一定浓度的药物在病变部位滞留一定的时间，以便发挥药效，具有定位、浓集、控释、无毒及可生物降解等要素，能提高药效、降低毒性和提高药品的安全性、有效性、可靠性及患者用药的顺应性，备受关注[9]。近年来借助分子生物学、细胞生物学和材料科学等的飞速发展， TDDS得到快速的发展，并在肿瘤、传染病、慢性代谢障碍和免疫紊乱等疾病中扮演重要角色[10]。TDDS分类方法也不尽相同，根据载体透过靶部位组织的方式，可分为生物物理靶向给药制剂、生物化学靶向给药制剂、生物免疫靶向给药制剂、双重和多重靶向给药制剂[10]。从药物靶向的部位可以将TDDS分为三级，靶向特定靶组织或靶器官者为第一级，靶向特定的细胞者为第二级，靶向细胞内的特定部位者为第三级[11]。按靶向原动力类型可分为三类[12]：①被动靶向制剂（passive targeting preparation）或自然靶向制剂，载药微粒被单核巨噬细胞系统的巨噬细胞摄取，通过正常生理过程运送至肝、脾等器官，载药微粒有脂质体、乳剂、微囊和微球、纳米囊和纳米球等；②主动靶向制剂（active targeting preparation）是用修饰的药物载体作为“导弹”，将药物定向地运送到靶区浓集发挥药效；③物理化学靶向制剂（physical and chemical targeting preparation）应用某些物理化学方法可使靶向制剂在特定部位发挥药效。单克隆抗体（Monoclonal Antibodies，MAb）又称单株抗体或单源抗体（简称单抗），为新型靶向生物制剂，是特殊的主动靶向制剂，MAb是由淋巴细胞杂交瘤产生，只针对复合抗原分子上某一单个抗原决定簇的特异性抗体[13]。1975年英国科学家Milstein和Kohler发明了单克隆抗体技术（monoclonal antibody technique），并获得1984年诺贝尔医学奖，而GJF Kohler（德国）、C Milstein（阿根廷）和NK Jerne（丹麦）完善微量蛋白质的检测技术，为发展单克隆抗体技术奠定基础也获同年诺贝尔生理医学奖[14]。

2单克隆抗体制剂的概述

将针对某特定抗原的MAb与药物连接，利用MAb的导向作用，将药物携带至靶器官，直接作用于靶细胞，这种方法在临床上称为生物导向治疗[15]。B细胞（bursa oriented cells）来源于骨髓的多能干细胞，其骨髓内的发育，经过祖B细胞（proB）、前B细胞（preB）、不成熟B细胞（immature B）及成熟B细胞（mature）等阶段。成熟B细胞释放至周围淋巴组织，经抗原刺激后，可继续分化为合成和分泌抗体的浆细胞，不同阶段的B细胞在骨髓内分化的主要变化为免疫球蛋白基因的重排和膜表面标志的表达[16]。B细胞表面有多种膜表面分子，是分离和鉴别B细胞的重要依据[13]。B细胞表面有大量的白细胞分化抗原、组织兼容性复合体抗原（MHC）以及多种膜表面受体[16]。人体的B淋巴细胞有上百万种抗原或受体，机体受抗原刺激时激活B细胞，被激活的B细胞分裂增殖形成效应B细胞、浆细胞和记忆B细胞，后者合成和分泌特异性抗体分子发生生物学作用，不同的B淋巴细胞合成不同的抗体，选出产生专一性抗体的浆细胞进行培养，得到的抗体称为MAb[17]。淋巴细胞杂交瘤是用人工方法使纯系小鼠的腹水瘤浆细胞与已用抗原致敏并能分泌某种抗体的淋巴细胞（同系物种的脾细胞）融合，然后把杂交瘤细胞分离出来，进行单个细胞培养，使之大量繁殖，在培养液中行成细胞克隆，并产生单一特异性的MAb[18]。1975年，Kohler和 Milstein运用MAb技术，获得了抗绵羊红细胞的MAb[19]。而经过多年的发展，抗体技术经历了鼠源性MAb、人鼠嵌合MAb、人源化和全人源化MAb等阶段。MAb有下列特点：①特异性，针对特定的单一抗原表位，特异性结合、选择性作用靶细胞、体内靶向性分布；②多样性，靶抗原的多样性、抗体结构的多样性、作用机制的多样性等；③定向性，抗体药物是根据需要制备具有不同治疗作用的抗体药物。因此可以用MAb制成“生物导弹”运送药物至病变部位，并在局部发挥治疗作用[20]。

3克罗恩病肛瘘与靶向制剂治疗endprint

靶向制剂是针对特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性地阻断疾病的发生和发展进程，靶向制剂在克罗恩病的治疗已经取得许多新的进展，MAb成为主要制剂之一，其中抗肿瘤坏死因子抗体、抗黏附分子抗体、抗炎性细胞因子抗体的MAb制剂应用较为普遍，MAb制剂中根据细胞来源可分为人鼠嵌合（ximab）和人源化（umab）两类[21]。

3.1英夫利昔单抗（Infliximab） 类克（商品名：Remicade）为瑞士Cilag AG公司生产，由西安杨森公司负责上市，是抑制TNFα的药物[22～23]。其功效为阻断患者体内TNFα，降低TNFα引起的炎症反应，缓解疾病症状，临床上主要用于CD肛瘘成年患者，以减少排泄肠皮和直肠阴道瘘，保持瘘管闭合，也可用于CD患者有中度至严重活动性疾病，对常规治疗反应不充分的成年和儿童患者，可减轻体征和症状，诱导和维持临床反应，消除皮质激素使用。对于克罗恩病合并有结核病、淋巴瘤、充血性心衰，或对类克过敏或合并有其他严重感染的患者不建议使用。此外CD肛瘘使用的抑制TNFα的药物还有阿达木单抗（Adalimumab）、妥珠单抗（certolizumabpegol）。

3.2优斯它单抗（ustekinumab） 优斯它单抗（商品名：Stelara）是抗炎性细胞因子制剂，为人源化抗IL12/23p40亚基单克隆抗体，是IL12/23的拮抗剂[24～25]。IL12/23参与炎症和免疫反应，而优斯它单抗可在体外破坏IL12/23介导的信号，并通过破坏与共享细胞表面受体相互作用的细胞因子，对肿瘤坏死因子抑制剂治疗不佳的CD和CD肛瘘患者有治疗作用，能降低CD的肠道梗阻、脓肿、瘘管形成、出血、肠穿孔等破坏性影响。抗炎性细胞因子制剂还有芳妥珠单抗（Fontolizumab）、塔西单抗（Tocilizumab）等制剂。

3.3维多珠单抗（Vedolizumab）维多珠单抗是一种整合素受体拮抗剂，主要为抑制黏附分子对免疫细胞表面的作用，对常规治疗或对TNFα拮抗剂反应不适当或耐受性成年CD及CD肛瘘患者，可阻断参与消化道细胞免疫应答的淋巴细胞的运输。适用于对糖皮质激素、免疫调节剂、肿瘤坏死因子抑制剂不应答的患者。原来用于治疗CD的抗黏附分子抗体制剂为那他珠单抗（Natalizumab），由于发现部分患者使用后可能增加发生进行性多灶性白质脑病、脑内感染的风险，因此维多珠单抗成为那他珠单抗的替代治疗药物，对抑制CD肛瘘患者的慢性炎症起重要作用[26～27]。

综上所述，靶向制剂特别是分子靶点药物的问世[28～29]，对CD肛瘘等慢性、进行性、多病因的功能障碍的患者是难得的福音，但是药物靶点定位越高，其治疗的适应性就越小，对患者治疗的筛查就越复杂，符合治疗的对象就越小，因此，对于CD肛瘘的靶向制剂治疗方法还需要不断的努力。参考文献[1] Maconi G，Magro F.Comparing techniques to achieve high accuracy and low cost： how should we first diagnose Crohn's disease？[J].J Comp Eff Res，2015，4（2）：7578.

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（收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-07）

（编辑：潘明志）endprint