尿毒症甲状旁腺摘除联合自体移植术的护理体会

朱晓英

广东省中医院大学城手术室，广东 广州 510000

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是尿毒症患者长期透析后突出而且严重的并发症，以全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)高水平、甲状旁腺组织增生及钙、磷代谢紊乱为主要特征，可以导致骨痛、多发骨折、肾性贫血等，严重影响患者的生活。严重者内科治疗无效，需要手术治疗。甲状旁腺切除术加自体自体移植术是一种有效的治疗技术［1］。本院耳鼻咽喉头颈外科2013年3月～2014年11月，成功进行了15例甲状旁腺切除联合自体移植术，在手术前、手术中进行周密细致的护理，安全将患者送入监护室。现将报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年3 月～2014年11月我院耳鼻咽喉头颈外科收治继发性甲状旁腺功能亢进患者15例，15例患者均行甲状旁腺切除联合自体移植术。其中12例行甲状旁腺切除联合前臂自体移植术，3例患者因双侧前臂均有动静脉内瘘，行甲状旁腺切除术联合腹部自体移植术。男性2例，女性13例，年龄23～66岁，平均年龄58.8岁，其中12例行上肢有人工动静脉瘘瘤形成，3例已行双侧上肢人工动静脉瘘瘤形成，6例为慢性肾病5期。临床表现均有不同程度的皮肤瘙痒，骨质疏松，身材变矮，关节痛和畸形等症状。15例均接受过内科治疗疗效不显著遂来接受外科治疗。

1.2 手术方法

患者全身麻醉气管插管，仰卧位肩背部垫高，颈部后仰，在患者颈部常规消毒铺巾。颈前采取水平切口，层层分离至甲状腺，然后从甲状腺的后缘暴露并分离切除两侧所有甲状旁腺，注意保护喉返神经。根据术前图像诊断彻底探查颈部，上位甲状旁腺多位于环状软骨水平喉返神经后方，位置多同定，下位甲状旁腺在甲状腺下极或甲状腺胸腺韧带内。对4枚甲状旁腺全部识别以后，全部切除,然后送病理组织学证实。术中快速冰冻切片均证实为甲状旁腺组织。取最小的腺体及弥漫增生部分，切成l mm×l mm×1 mm的小片约30片，移植物可自体移植于无动静脉内瘘侧的前臂腕桡肌或肱二头肌、胸锁乳突肌等方法，现在，采用甲状旁腺全切联合前臂肌肉问移植是多数学者首选的方法［2］，取20-30片在左或右侧前臂做0.5 cm长切口，暴露肌群，将甲状旁腺小切片种植在肌肉上，缝合切口，本组病人因有3例患者双侧前臂留有人工动静脉瘘，因此甲状旁腺移植于脐上腹部。

1.3 转归

15例手术均顺利完成，按时拆线出院，临床症状明显好转，各项生化指标逐步恢复正常。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前指导 该类患者大多病程长，病情重，对疾病恢复失去信心，使患者产生一系列负性情绪如悲观、绝望、恐惧和焦虑等，而昂贵的治疗费用更加增添了患者的负罪感。巡回护士进行术前访视，与患者沟通，说明手术的必要性、术前注意事项、手术大致过程和如何积极配合；对患者关心的问题，如麻醉方法、忧虑、害怕、手术中的疼痛与不适，以及预后的不确定等实施心理疏导，针对性地安慰或者应用一些躯体语言与患者沟通，通过心理疏导让患者了解手术环境，使患者精神放松、恐惧减轻、增强其信心，安心接受手术。协助做好术前相关检查，为手术提供依据，另因尿毒症患者易出现骨折，故要进行安全方面告知，如告知活动时动作宜缓慢，手术前进行头低肩高体位练习可减轻术中、术后并发症，因此术前体位锻炼的效果直接影响到手术的质量和术后恢复情况，但在指导患者体位训练时用力宜均衡，以防骨折等意外发生。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 完善各项术前检查及准备 如颈部CT、彩超、心肺功能等检查及血常规、血型、凝血功能、输血四项、血清甲状旁腺素等检验。

2.1.2.2 术前规律透析 术前最后一次透析采用低分子肝素抗凝，以减少手术出血，因低分子肝素有生物利用度高，体内半衰期长，出血倾向少等优点，手术时间为透析后24 h［3］。

2.1.2.3 特殊物品准备 画线笔、腿垫、肩垫、头圈、4-0可吸收、超声刀、双极电凝、止血纱、采血针、抗凝试管、引流球。

2.2 术中护理

2.2.1 器械护士配合要点

2.2.1.1 查阅病例 术前1 d认真查阅病例，熟悉病情，认真查看凝血情况以及术前血液透析情况。与主刀医生沟通，确认CT报告有几个甲状旁腺组织，有无异位甲状旁腺，做到心里有数，并做好大出血时的应急预案。核对病人有无传染性疾病，提醒当台的医护人员做好标准预防工作。

2.2.1.2 备齐用物 根据手术通知单备齐当台手术所需用物，尤其是特殊用物如：超声刀、各种型号喉返神经气管插管、喉返神经监测仪、0/4可吸收缝线等是否齐全。

2.2.1.3 手术当天 提前15～20 min刷手，检查整理器械和台上用物，与巡回护士共同清点物品，协助医师消毒、铺巾、安装、固定、测试超声刀，固定电刀线、吸引管。手术中密切注意手术的程序及需要，主动灵活地传递所需要的器械、敷料及缝针等，严格无菌操作，保持器械台及手术区的清洁、整齐和干燥。

2.2.2 巡回护士配合要点

2.2.2.1 认真核对 手术一般采用全身麻醉，患者入手术室后，巡回护士认真进行手术安全核查，与手术医师、麻醉医师3方共同核查；选择右锁骨下深静脉穿刺输液并连接延长三通管方便麻醉给药。避开造瘘的肢体测血压、穿刺、输液，以保护造瘘侧肢体血管［4］，连接电刀、吸引器、超声刀、调节灯光，安排各类人员就位，术中及时提供手术所需的一切物品，必要时协助麻醉医师行动脉置管，密切观察病情变化。

2.2.3 体位摆放 摆放垂头仰卧位，患者的关节隆突受压处放置体位垫。防止压疮，上肢固定在身体两侧，颈部放置特制的肩垫，头圈固定头部，防止颈部悬空，眼部贴保护膜。此类患者都为骨质酥松的病患，搬动患者时动作一定要轻柔，严防骨折的发生。

2.2.4 标本保存 谢亚平等［5］报道甲状旁腺自体移植可分为延迟自体移植和即即刻自体移植两种方式，自Well等［6］对甲状旁腺组织进行冰冻保存，待确诊为持续性HPT再行组织恢复、再移植以来，关于这方面的研究亦较多，这样既能最大可能的避免术后复发的风险，又能提供一种新的治疗持续性HPT的途径。即刻自体移植相比，冷冻物活性经冻存后有所下降是其弱点［7］。因我院未有此种保存技术，因此均采用即刻自体移植方式，术中将切下的甲状旁腺组织术中取部分组织进行快速病理切片检查，余下标记好左上、左下、右上、右下甲状旁腺组织，待确认甲状旁腺组织，选取最小的，相对正常外观的甲状旁腺腺体或经术中快切证实为弥漫性增生的组织，保存于0～4℃冰冻的林格液或0.9%氯化钠注射液中，待确认切除4枚或以上甲状旁腺腺体后，将腺体切成1 mm×1 mm×1 mm的小片20～30片，依次种植在患者非内瘘侧的前臂肌肉。

2.2.5 血液标本 抽取血液标本做快速血生化检查，监测甲状旁腺激素、钾。抽血时间分别为：第1次麻醉诱导后切皮前，第2次全部切除甲状旁腺10～20 min后。对甲状旁腺激素进行前后对比、严密监测血钾变化。

2.2.6 控制入量 术中严格控制输液量，所有患者均为慢性肾衰竭，为预防水钠储留，输入预先预热的乳酸钠林格氏液以不超过500 ml为宜。输液速度不宜过快，防止输液速度过快引发心衰，一般滴速为20～40滴/min。此病患全部为肾功能衰竭无尿患者，无需留置尿管，但要严格控制入量。

2.2.7 监测血钾 钾离子是组成人体体液的重要物质，对维持人体正常生理功能起着至关重要的作用。当血钾浓度大于6.5 mmol/L时，往往可能引起心脏骤停。术中严密监测心电图的变化同时要在术前、术中、术后监测血钾变化，一旦血钾浓度超过6.5 mmol/L时，立即准备10%葡萄糖酸钙20 ml缓慢静推、静滴5%碳酸氢钙100～200 ml、静脉注射50%葡萄糖100 ml+胰岛素12 U。室性心律失常者根据病情静推利多卡因100 mg，房室传导阻滞心率低于50次/min患者可静推阿托品0.5 mg。随时准备血液透析［8-9］。

3 小结

尿毒症甲状旁腺切除联合自体移植是治疗尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进的有效方法．此类患者病情严重，手术风险大。为此护士平时要加强专科理论知识的学习和操作培训，加强各类仪器设备使用的熟练程度，做到术中及时处理各类问题。术前必须熟知解剖知识，了解主刀医生的习惯，认真准备，术中熟悉手术步骤，主动灵活配合手术。及时准确执行医嘱，尽量缩短手术时间，保证手术顺利进行。

［1］徐 涵,袁 亮,王德光,等.甲状旁腺全切加前臂移植术对甲状旁腺功能亢进患者血压的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(2):136-9.

［2］苏振国,张长丹.甲状旁腺全切加前臂自体移植术治疗慢性肾衰继发甲状旁腺功能亢进的疗效分析［J］.中国卫生产业,2012(14):88,90.

［3］郑晓艳,蔡元如,蔡淑华,等.维持性血液透析患者甲状旁腺切除术围手术期的护理［J］.中国血液净化,2011,10(10):578-9.

［4］房星星,陈冬梅,沈良兰,等.前臂动静脉造瘘端侧吻合术64例应用体会［J］.交通医学,2012,26(6):612-3.

［5］谢亚平,郭瑜玲.离体甲状旁腺组织的冷冻保存在甲状旁腺全切除术中的意义［J］.中国血液净化,2014,13(3):176-9.

［6］ Wellsjr SA.J.C.gunnells.andJ.D.shelburne,transplanta-tion of the parathyroid 91ands in man:clinical indica-tions and results［J］.Surgery,1975,78:34-44.

［7］ Fabio Luiz de Menezes Montenegro,PhD.Suc-cessful iⅢplant of long-ter Ⅲ cryopreserved parathy-roid glands after total parathyroidectomy［J］.Science,2006,20:296-300.

［8］何 俊.透析患者出现高血钾症的原因分析及护理［J］.咸宁学院学报:医学版,2012,26(5):450-1.

［9］杜爱燕,范建桢,黄丹丹,等.心脏起搏器下血液透析救治尿毒症高血钾1例的护理体会［J］.实用临床医药杂志,2013,17(8):132-3.