白癜风的联合治疗概述

崔晓博，程艳芹，林慧君，李明春

白癜风是一种易诊难治的获得性色素障碍性皮肤病，在世界范围内发病率约为1%～2%［1］。其发病期分为进展期和稳定期。该病虽然对患者的身体健康影响不大，但容易对患者的心理造成不良影响，降低患者的生活质量。白癜风的发病机制尚不明确，其治疗方法一般不能根除病因，只能控制或消除症状。目前许多研究者通过临床实践等发现采用联合疗法可有效缩短治疗时间，提高显效率，减少不良反应，治疗效果明显优于单一的疗法。现将治疗白癜风的各种联合疗法较详细做一介绍。

1 皮质类固醇激素

皮质类固醇激素因其免疫调节作用和抗炎作用能有效控制进展期白癜风患者，使其转为稳定期。可口服或外用，广泛应用于局限型白癜风的治疗，尤其在面颈部等光暴露的皮损处疗效较好。此类药物虽起效快、使用方便，但不良反应大，停药后易出现反跳作用，所以不宜长期应用，多与其他疗法联合应用，缩短疗程。

1.1 与NB－UVB联合治疗 NB－UVB照射可促进皮肤角质层分泌内皮素，促使黑素细胞分化和增殖，刺激黑素细胞的功能恢复，并可调整机体的自身免疫功能，改善血液的微循环。 Westerhof等［2］首次应用NB－UVB治疗白癜风患者，发现与PUVA的短期治疗疗效相仿，且不良反应明显较小。但NBUVB照射也存在一定的光敏性和光毒性。于宇等［3］将90例白癜风患者随机分为两组进行对照治疗，复方倍他米松联合窄谱中波紫外线组与单用窄谱中波紫外线组，联合治疗组中肌肉注射复方倍他米松可有效控制活动期白癜风的发展，减少NB－UVB的照射时间，降低不良反应的发生，且显效率明显高于单用NB－UVB照射组。

1.2 与外科手术联合疗法 伍洲炜等［4］对51例进展期白癜风患者用小剂量口服糖皮质激素联合自体表皮移植术进行治疗，3个月后进行疗效观察，总有效率为86%。证实小剂量的糖皮质激素能有效控制白癜风患者的皮损进展，同时减少自体表皮移植术引起的同形反应的发生，确保自体表皮移植术的成功率，使进展期白癜风患者的皮损处快速复色，提高患者的生活质量。

1.3 与308 nm准分子激光联合应用 308 nm准分子激光是由氯化氙（XeCI）为激光工作物质而产生的波长为308 nm的激光，是近年来新发展的医用激光，其输出形式为光斑照射，与传统的光疗相比，照射面积大大减少，从而降低了不良反应。谢晓蕾［5］用308 nm准分子激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗局限型进展期白癜风与单纯用308 nm准分子激光疗法治疗相比较，联合治疗组有效率明显高于对照组，发现联合治疗明显起效快且疗效好，缩短了308 nm的照射时间，且外用型乳膏剂还可有效减小308 nm准分子激光照射引起的皮肤不适反应。

2 免疫调节药

近年来，白癜风发病机制中的自身免疫学说受到重视，免疫调节药作为治疗白癜风的新型药物，被临床广泛应用。如他克莫司软膏可抑制T淋巴细胞异常活化，抑制白癜风患者皮损处高表达的肿瘤坏死因子等炎性因子的产生，且不良反应较小，可替代糖皮质激素用于头颈部白癜风皮损患者和儿童等不宜长期应用的患者。此类药物也常常与其他疗法联合应用以治疗白癜风。

2.1 与UVB联合应用 姜昱等［6］采用流式细胞术对符合条件的局限型和泛发型白癜风患者各20例进行外周血CD4、CD8的测定，发现局限型患者的CD4/CD8值与正常组无显著性差异而泛发型患者CD4/CD8值与正常组有显著性差异。对泛发型白癜风患者进行转移因子配合UVB照射治疗后，发现其CD4/CD8值显著下降，说明转移因子配合UVB照射的疗法可明显改善泛发型白癜风患者的细胞免疫功能。

2.2 与中药制剂联合应用 胸腺肽是胸腺组织分泌的具有生理活性的一组多肽。临床上常用的胸腺肽是从小牛胸腺发现并提纯的有非特异性免疫效应的小分子多肽。胸腺肽可促使淋巴组织产生IL－2等多种活性物质，增加膜IL－2受体的表达，从而提高机体的免疫功能。邱宇芬等［7］采用胸腺肽联合复方补骨脂酊的方法治疗白癜风，总有效率为81.3%明显高于单用复方补骨脂酊组（43.3%，P＜0.05）。

刘亚玲等［8］研究发现选择能促进色素生成及激活酪氨酸酶的中药旱莲草、女贞子、黑芝麻等组成方剂配合免疫调节药外用他克莫司软膏及肌肉注射卡介菌多糖注射液治疗白癜风，效果优于单用免疫调节药。其中卡介菌多糖为含核酸、多糖等十多种免疫活性物质的新型免疫调节药，可刺激人体的细胞免疫，恢复和调节体内辅助性T淋巴亚群的平衡，同时平衡体液免疫从而对人体免疫功能进行调节。

2.3 与308 nm准分子激光治疗联合应用 Novak等［9］研究发现308 nm准分子激光可诱导白癜风患者皮损处异常增值的T细胞凋亡，效果比相同剂量的NB－UVB明显，其安全有效性也适用于儿童患者［10］。 汤洪波等［11］选取面部白癜风患者 129 例，进行分组治疗，他克莫司软膏联合308 nm准分子激光治疗组的显效率明显高于单用308 nm准分子激光组和单用他克莫司组。白曼丽等［12］分析了胸腺肽联合308 nm准分子激光的治疗效果，发现联合治疗的效果提高，尤在肢端关节的疗效提高明显。

3 中药制剂

中医认为可将白癜风分为血气不和型，湿热蕴脾型，肝郁气滞型，肝肾不足型，经络阻滞型等［13］，且对白癜风进行辨型施治，运用针灸及中西医结合等疗法，效果良好。中药治疗白癜风的历史悠久，研究发现中药可参与白癜风患者的体液免疫和细胞免疫等的多个环节，在白癜风的治疗中也起到重要的作用。中药治疗与其他治疗方法联合应用，也取得较好疗效。

3.1 与外科治疗联合应用 胡捷等［14］进行口服中药联合自体表皮移植治疗白癜风患者组与单纯自体表皮移植治疗白癜风患者组进行比较，两组有显著性差异，证实中药可有效控制病情，使白癜风快速进入稳定期，提高自体表皮移植的成功率。

3.2 与皮质类固醇激素联合应用 许爱娥等［15］用中药制剂白癜风1号、2号合剂，同时患者晨起顿服泼尼松，治疗186例白癜风患者，有效率（86.02%）显著高于单纯用中药组（71.7%）和单纯用泼尼松组（67.74%）。

3.3 与NB－UVB联合治疗 张保恒等［16］对 150例白癜风患者进行分组治疗，对照组采用中波窄谱紫外线照射进行治疗，观察组采用中波窄普紫外线联合中药通窍活血汤加减进行治疗，两组复色率有显著性差异，结果显示观察组复色率明显高于对照组。

4 卡泊三醇

卡泊三醇是一种维生素D3的衍生物，具有调节免疫及调节角质细胞增生、分化等作用，近年来被广泛用于白癜风的治疗。

4.1 卡泊三醇联合PUVA 卡泊三醇可调节维生素D3受体的表达，维生素D3可提高黑素细胞内酪氨酸活性，从而促进黑素细胞合成黑素。另维生素D3的免疫调节作用也可能与其对白癜风治疗的作用机制有关［17］。与PUVA联合应用，可加速白癜风患者皮损处的复色，减少PUVA的用量，降低其不良反应的发生率。

4.2 与308 nm 准分子激光治疗联合 JOHN［18］等使用卡泊三醇联合308 nm准分子激光短期治疗3个面部白癜风患者10～20周，结果3个患者皮损处复色面积均＞75%，说明两者联合治疗可达到面部白癜风患者快速复色的效果，减少长期光疗带来的不良反应。

4.3 与皮质类激素联合应用 Kumaran等［19］选择白癜风患者45例，将其随机分为三组，丙酸倍他米松和卡泊三醇联合应用治疗观察组，其他两组为对照组，分别单用丙酸倍他米松和卡泊三醇治疗，持续治疗3个月后，三组有效率分别为73.3%，60.0%，40.0%，联合治疗有效率明显提高，且联合应用达到复色的效果稳定，减少单用激素带来的不良反应。

4.4 与 NB－UVB联合治疗 Prisana Kullavanijaya等［20］选择17例皮损处对称的白癜风患者，对其一侧的皮损处单一使用NB－UVB治疗，另一侧使用卡泊三醇联合NB－UVB治疗，持续15个月后，发现联合治疗的一侧复色效果较好。

5 外科治疗

外科治疗［21］对于非手术疗法，即药物及光化学疗法无效的稳定期白癜风患者适用，还有一些特殊部位可采用手术疗法。外科手术疗法又分为单株毛发移植、自体角质形成细胞移植、自体表皮移植法、自体黑素细胞移植等。

5.1 与皮质类固醇激素联合 Mulekar［22］选择对自体非培养的表皮细胞－黑素细胞混悬液移植法治疗失败的25例白癜风患者给予小剂量的倍他米松口服2～10个月治疗后，在未治疗部位或治疗失败部位进行再移植治疗，结果除3例白癜风患者再次失败外，其余22例均复色效果良好。

5.2 与 PUVA 联合 Gupta等［23］对 26例稳定期白癜风患者的31处口唇皮损区进行自体表皮移植术治疗，后进行6周的PUVA治疗，随访发现其中23例患者的27处皮损均完全复色，剩余的皮损处也大都出现微小色素沉着。且有关研究者发现在自体表皮移植前，对受皮区进行PUVA治疗，也可使移植后色素得到更大限度的扩展。

5.3 与激光联合 van Geel等［24］将 40例顽固性稳定期白癜风患者的皮损处先进行激光表浅刮擦，将非培养的自体黑素细胞和角质形成细胞转移至透明质酸酶浓缩悬液中，之后移植到激光处理过的皮损处，移植3～12个月后，发现62%的患者着色面积超过70%。

5.4 与 NB－UVB 联合 Lahiri等［25］采用钻孔移植联合NB－UVB治疗的66例稳定期顽固性白癜风患者，其108处皮损处均先进行自体皮片钻孔移植处理，后进行亚红斑剂量的NB－UVB照射。后观察发现57例患者的皮损处再着色成功。

迄今为止，白癜风发病机制尚未完全明确，治疗方法宜因人而异，往往需要综合考虑患者的发病年龄、性别，分型、分期及患者的皮损部位等因素，制定适宜的联合治疗方案，在最短的时间内，达到最佳的治疗效果。同时，适当的心理干预对白癜风患者也是非常必要的。

［1］ Huggins RH，Schwartz RA，Janniger CK.Vitiligo［J］.Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat，2005，14（4）：137－142，144－145.

［2］ Westerhof W，Nieuweboer－Krobotova L.Treatment of vitiligo with UV B radiation vs topical psoralen plus UVA ［J］.Arch Dermatol，1997，133（15）：1525－1528.

［3］于 宇，林双娇，宋维芳，等.复方倍他米松联合窄谱中波紫外线治疗白癜风的短期疗效观察［J］.中国激光医学杂志，2013，22（3）：156－159.

［4］伍洲炜，孙 越，朱光斗，等.自体表皮移植术联合小剂量糖皮质激素口服治疗进展期白癜风临床疗效观察［J］.同济大学学报，2011，32（5）：98－100.

［5］谢晓蕾.308nm准分子激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗白癜风临床疗效观察［D］.长春：吉林大学，2013.

［6］姜 昱，雷立清，叶 楠，等.白癜风患者外周血CD4，CD8检测及免疫调节剂对其影响［J］.中国皮肤性病学杂志，2009，23（5）：287.

［7］邱宇芬，李 敏，易恒安，等.胸腺肽联合复方补骨脂酊治疗白癜风的疗效［J］.实用临床医学，2013，14（10）：56－57.

［8］刘亚玲，张荣鑫，张宝祥，等.口服中药联合免疫调节剂治疗寻常型白癜风疗效观察［J］.中国美容医学，2012，21（8）：1396－1398.

［9］ Novak Z，Bonis B，Baltas E，et al.Xenon chloride ultraviolet B laser is more effective in treating psoriasis and in inducing T cell apoptosis than narrow－band ultraviolet B［J］.J Phtochem Photohiol B，2002，67（1）：32－38.

［10］ Kawalek AZ，Spencer JM，Phelps RG.Combined excimer laser and topical tacrolimus for the treatment of vitiligo：a pilot study［J］.Dermatol Surg，2004，30（2 Pt 1）：130－135.

［11］汤洪波，刘 晓，陈星宇，等.308nm准分子光联合0.03%他克莫司软膏治疗面部白癜风疗效观察［J］.实用皮肤病学杂志，2013，6（6）：343－345.

［12］白曼丽，龚少逸.308nm准分子激光辅以免疫制剂治疗白癜风的临床效果分析［J］.江西医学院学报，2008，48（3）：70－73.

［13］杨慧兰，李翠华，李雪梅，等.白癜风的治疗现状与进展［J］.中国美容医学，2006，15（1）：93－96.

［14］胡 捷，孙 越，周萍英，等.口服中药联合自体表皮移植治疗白癜风疗效观察［J］.中国皮肤性病学杂志，2001，15（1）：18－19.

［15］许爱娥，钟晓明.中药加皮质激素治疗186例白癜风［J］.中华皮肤科杂志，1995，28（4）：252－253.

［16］张保恒，李海峰.中波窄谱紫外线联合中药治疗白癜风临床疗效观察［J］.中药材，2014，37（6）：1101－1103.

［17］Br J Dermatol.局部单用卡泊三醇及联合PUVA法治疗白癜风［J］.国外医学：皮肤性病学分册，2002，28（5）：321.

［18］ John A Mouzakis，Stephanie Liu.Rapid response of facial vitiligo to 308nm excimer laser and topical calcipotriene［J］.Clinical Aesthetic Dermatology，2011，4（1）：41－44.

［19］ Kumaran MS，Kaur I，Kumar B.Effect of topical calcipotriol，beta methasone dipropionate and their combination in the treatment of localized vitiligo［J］.Eur Acad Dermatol Venereol，2006，20（3）：269－273.

［20］ Prisana Kullavanijaya.Topical calcipotriene and narrowb and ultraviolet B in the treatment of vitiligo［J］.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2004，20（3）：248－251.

［21］王新宇，许爱娥.白癜风的外科治疗［J］.中国中西医结合皮肤病性病学杂志，2013，12（3）：196－198.

［22］ Mulekar SV.Stable vitiligo treated by a combination of lowdose oral pulse beta methasone and autologous noncultured melanocyte cell transplantation ［J］.Dermatol Surg，2006，32（4）：536－541.

［23］ Gupta S，Goel A，Kanwar A J，et al.Autologous melanocyte transfer via epidermal grafts for lip vitiligo［J］.Int Dermatol，2006，45（6）：747－750.

［24］ Van Geel N，Ongenae K，Vander Haneghen Y，et al.Subjective andObjectiveevaluation of non－cultured epidermal cellular grafting for repigmenting vitiligo［J］.Dermatology，2006，213（1）：23－29.

［25］ Lahiri K，Malakar S，Sarma N，et al.Repigmentation of vitiligo with punch grafting and narrow band UV－B （311nm）－a prospective study［J］.Int J Dermatol，2006，45（6）：649－655.