3种皮肤移植供皮区止血方法对比研究

李建路，孟庆延，李万同，黄正根

3种皮肤移植供皮区止血方法对比研究

李建路，孟庆延，李万同，黄正根＊

［摘要］目的探索烧伤供皮区止血方法，以减少供区失血及感染发生率。方法行中厚皮移植（供皮区均在四肢）病例134例（烧伤77例、整形57例），随机分为盐酸肾上腺素生理盐水皮下注射组（简称副肾盐水组）47例、止血带下取皮组（止血带组）42例及外敷蛇毒血凝酶注射液组（简称血凝酶组）45例。通过收集渗血的敷料后测定其中的血红蛋白含量，以患者血红蛋白浓度换算成失血量（体积）。以单位供皮面积标准化数据，同时记录供皮区愈合时间及感染发生情况。结果副肾盐水组的渗血最少［（0.41±0.22）ml/cm2］，其次为止血带组，组间差异有显著性（P＜0.01）；各组供皮区愈合时间无统计学差异（P＞0.05），副肾盐水组的感染发生率较其他两组高（P＜0.05）。结论 副肾盐水处理供皮区可明显减少失血，但感染发生率较高；止血带法可有效减少渗出量，与血凝酶法合用可能有协同作用。

［关键词］皮肤移植；供皮区；失血量

皮片移植是烧伤早期封闭创面及后期整形常用的有效方法，但在术中及术后供皮区有明显的出血及渗血，对患者的恢复及护理造成一定的负面影响；该研究进行了三种简便易行的供皮区处理方法的对比，以期寻找更为合理的供皮区处理方法，尽量减少供皮区出血及渗血。

1　对象和方法

1.1研究对象2012年10月—2014年3月在沈阳军区总医院烧伤科行植皮手术的134例患者（烧伤77例、整形57例）的供皮区创面（均位于四肢）。其中男85例，女49例；年龄19～49岁。所有患者术前检查无传染性疾病、恶性肿瘤、糖尿病等系统性疾病，PT及APTT均无异常，术前1 d血常规示无明显贫血 （Hb＞100 g/L）。供皮区切取厚度0.30～0.45 mm中厚皮片，取皮面积在1%～10%不等（200 ～1800 cm2），取皮工具为鼓式取皮机及捷迈电动取皮刀（Zimmer）。该研究内容取得患者本人的知情同意并通过了医院伦理委员会的审核。

1.2供皮区处理方法根据随机及盲法原则将134例患者分为三组：盐酸肾上腺生理盐水皮下注射组47例（以下简称副肾盐水组），在供皮区皮下注射1∶500000的盐酸肾上腺素（天津药业，国药准字H41021054）生理盐水，使局部高度肿胀，表皮呈现出“橘皮征”；常规取皮后第一层敷料用凡士林纱布。止血带组42例在止血带下［上肢压力200mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢300 mmHg］常规取皮，取皮后第一层敷料用凡士林纱布，待逐层加压包扎完毕后再松止血带。血凝酶组45例常规取皮后第一层敷用蛇毒血凝酶注射液（合肥兆科药业，国药准字H20060895）（1 ku∶50 ml）浸湿的纱布，再加一层凡士林油纱。上述供皮区外层均用2.5～3.0 cm的无菌纱布常规加压包扎，术后每24 h或者外层敷料上有明显血迹时更换外层的敷料，重新逐层加压包扎，至术后96 h。术中及术后渗血的敷料经剪下后行血红蛋白测定，96 h后应用透明坐标纸计量供皮区面积S（cm2）。

1.3渗血计量将渗血的敷料剪下后用含5 mmol/L氯化铵溶血剂（沈阳化学试剂厂，分析纯）的生理盐水洗脱，计量总的洗脱液量X（L），搅拌均匀后静置15 min，再次混匀，取约10 ml在3000G离心5 min，取上清液1.0 ml于试管中（3复管），沉渣经镜检确认已无红细胞；上清液经冷冻干燥机（Thermo公司，型号SAVANT2081）约48 h冻干后，每管用20.0 μl三蒸水重悬。在沈阳军区总医院检验科XN-10 ［B2］血液分析仪上（日本希森美康）测定其血红蛋白浓度M（3管取均值）（g/L），根据患者术前血常规中血红蛋白值Y（g/L）修正失血量B（ml），再除以供皮区面积 （cm2），即得每单位面积上的失血量b （ml/cm2）。（计算公式B=20MX/Y，b=B/S）。

1.4局部感染发生的定义该实验以96 h后创面出现渐多的渗出及创周出现发红或伴自发疼痛即可定义为有感染发生（包括局部明显红肿热痛等），伴或者不伴有外周血中中性粒细胞的升高。感染发生后加强换药，每日更换敷料。

1.5观察指标及统计方法以上各病例计量渗血量分别在术后即刻、更换敷料后进行。最后将各次的总量相加，得到单个患者术中及术后96 h的供皮区失血量（±s）。同时记录供皮区愈合时间（d）及感染发生情况。所有数据用SPSS 12.0行统计学分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。感染发生率采用χ2检验，愈合时间及渗出量、渗血量采用单因素方差分析。

2　结果

三种不同处理方法供皮区愈合时间分别为副肾盐水组（18.4±4.1）d，止血带组（17.9±3.9）d，血凝酶组（18.1±3.7）d，各组间无明显差异；渗血量及发生感染情况各组间差异有统计学意义（表1）。其中，供皮区定义为发生感染后，加强换药，未发生明显红肿热痛及迁延不愈的情况。

副肾盐水组的失血量为（0.41±0.22）ml/cm2，止血带组为（0.46±0.19）ml/cm2，血凝酶组为（0.57± 0.24）ml/cm2；止血带组的渗出量最低，副肾盐水组的渗血最少，组间差异有统计学意义（P＜0.01）；愈合时间无明显差异（P＞0.05）；副肾盐水组的感染发生率较其他两组高（P＜0.05）。

表1　三种处理方法供皮区情况对比

3　讨　论

中厚皮片移植是烧伤整形中常用的有效手段，但因局部渗液及渗血过多会导致部分供皮区发生感染，严重的可导致创面迁延不愈。该研究对三种临床常用的供皮区处理方法进行了对比，在渗血、感染率及愈合时间方面进行比较。

副肾盐水组主要利用肾上腺素对α受体的激动作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），从而达到止血目的［1，2］。在供皮区取皮前行肿胀注射（总量不宜超过2 mg），同时利用盐酸肾上腺素的缩血管作用及局部注射后的高水压（组织间隙水压明显增加，外观呈“橘皮样”改变）来减少失血，临床应用时往往加入局部麻醉剂以减轻术后疼痛［3］。该研究中部分病例在取皮时几乎见不到明显的鲜红色血液，取皮后即刻的供皮区创面发白；但这种医源性的组织间隙高压和盐酸肾上腺素随着时间的推移，供皮区创面会有一个反跳性的失血及渗液过程。因为皮下有更多的液体及更高的压力，笔者在临床观察到其渗出量明显多于其他处理组，术后局部敷料应该更厚，且应及时更换外层敷料。但这会增加患者的疼痛，且大多数患者自诉供皮区有明确的潮湿感带来的不适。该研究中副肾盐水组发生感染较高的原因可能是与其渗出多，未能够及时更换敷料有关。而且可以推测副肾盐水组因渗出量多，从局部丢失的蛋白可能也较多。止血带组也能够有效减少包扎前的失血量，但有缺血再灌注损伤，导致脂质过氧化、全身炎症反应及NO/ET-1失衡，对心、肝、肾有潜在损伤。松开止血带后的渗血也较多，且最大的缺点是只能在能够扎止血带的部位才有效［4］，比较适合于术中按计划一次性取皮且全身情况较好的整形手术患者，若术中在同一部位增加取皮面积则不方便操作。

血凝酶组利用蛇毒血凝酶在局部增加血液的高凝性［5］，血凝酶含有两种可促进血液凝固的成分，分别为蝰蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物（简称FXA），巴曲酶可使适量的纤维蛋白原Aa链上的Arg16-Gly17链处降解，释放出纤维蛋白肽A，生成不稳定的可溶性的纤维蛋白I单体，进而交联聚合成纤维蛋白I多聚体。后者能促进出血部位血小板聚集，形成白色栓子，产生止血效应；蛇毒血凝酶中的FXA能间接促进凝血酶的形成，从而将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进止血效应。在取皮后形成的新鲜创面中，微血管及毛细血管形成血栓，阻止血液的进一步流失。笔者观察到血凝酶组术后失血量最少（渗血敷料层数少），但其在取皮过程中不能发挥作用。如果与止血带相结合，理论上会有协同作用。

该研究所提及的不同处理方法均各有所长，并没有找出一个最佳的方法处理供皮区的出血问题，旨在提醒专科医师在临床实际应用过程中应结合具体情况，权衡利弊，酌情应用可行的方法。比如，头皮扎止血带后再注射副肾盐水能够明显减少头部供皮区的失血［6，7］。在大面积烧伤早期封闭创面时供皮区可能较大，不仅要考虑供皮区，还要充分考虑来自术区如创面切、屑痂的失血量及全身状况［8］，如果仅追求失血量少而全部应用副肾盐水行局部注射，则有可能因局部大量盐水吸收后加重全身的容量负荷，肾上腺素经组织吸收后会对患者的心血管系统造成影响。

【参考文献】

［1］Groenewold MD，Gribnau AJ，Ubbink DT.Topical haemostatic agents for skin wounds：a systematic review［J］.BMC-Surg，2011，11（3）：15.

［2］Gacto P，Miralles F，Pereyra JJ，et al.Haemostatic effects of adrenaline-lidocaine subcutaneous infiltration at donor sites［J］. Burns，2009，35（3）：343-347.

［3］Blome Eberwein S，Abboud M，Lozano DD，et al.Effect of subcutaneous epinephrine saline local anesthetic versus salineonly injection on split-thickness skin graft donor site perfusion，healing，and pain［J］.J Burn Care Res，2013，34（2）：380-386.

［4］王良荣，熊响清，金立达，等.止血带应用对下肢手术患者心、肝、肾功能的影响［J］.医学研究杂志，2012，41（4）：89-91.

［5］林才，张鹏，徐建军，等.注射用血凝酶喷洒对大面积烧伤自体植皮供皮区疗效观察［J］.医药导报，2007，26（4）：387-389.

［6］徐泽华，谢元才，邓小红，等.改良注液肿胀止血法在头部取皮术中的应用体会［J］.赣南医学院学报，2011，31（2）：273-274.

［7］谢玉国，陈伟鹏.应用头皮止血带及头皮下注水取头皮体会［J］.临床军医杂志，2008，36（6）：865.

［8］Gaoxing Luo，Hua Fan，Wei Sun，et al.Blood loss during extensive escharectomy and auto-microskin grafting in adult male major burn patients［J］.Burns，2011，37（5）：790-793.

［2015-05-21收稿，2015-06-19修回］［本文编辑：张鸿瑫］

［中图分类号］R622+.1

［文献标志码］A

［作者单位］132102吉林吉林，解放军93062部队卫生队（李建路）；110016辽宁沈阳，沈阳军区总医院烧伤与创面修复外科（孟庆延，李万同，黄正根）

［通讯作者］黄正根，Email：angryroot@126.com

Comparison of three different processes for hemostasis in skin donor site

LI Jian-lu①，MENG Qingyan，LI Wan-tong，et al.①Medical Team of 93062 Troop，Chinese PLA，Jilin，Jilin 132102，China

［Abstract］ObjectiveTo reduce of blood loss and infection rate in skin donor site by different hemostasis during operation.MethodsThe 134 adult burn（77 persons）and plastic（57 persons）patients admitted in author's department who underwent free moderate thickness skin grafting were involved in this study.All the patients were divided randomly into 3 groups：Epinephrine group（47 cases，in which 1∶500 000 diluted adrenaline hydrochlorideweresubcutaneousinjectedindonorsites），Tourniquetgroup（42cases，inwhichgas-filled tourniquets were applied to the involved extremities when harvested skin graft），Hemocoagulase group（45 cases，in which 1：50ml diluted Slounase were wet compressed in donor site after harvested skin graft）.The blood loss was assessed by quantitating hemoglobin which eluted from ensanguined dress.Healing period and infection rate of donor site were all involved.All the data above-mentioned were dealed with SPSS software（version 12.0）.Results

The least total volume of blood loss（0.41±0.22 ml/cm2）was observed in Epinephrine group，and ourniquet group followed.The P value was less than 0.01.Three groups were no significant difference in healing periods（P＞0.05），meanwhile the infection rate in Epinephrine group was higher than others（P＜0.05）.ConclusionThe blood loss in donor site could be reduced obviously by diluted adrenaline hydrochloride which subcutaneous injected，but not in the infection rate.Application of tourniquets or/and hemocoagulase might lead synergistic effect.

［Key words］Skin graft；Donor site；Blood loss