浅论炙甘草汤应用规律

钟恒诚

（广西中医药大学 广西 南宁 530001）

1 前言

据仲景之《伤寒论》可知，炙甘草汤证为外感伤寒之变证，证见心动悸，脉结代。其证是由伤寒失治、误治或失血，或他病引起阴血不足，阳气不振所致。属气阴两虚，邪少虚多证。阴阳俱虚，阴血不充，阳气无力鼓动血脉，脉道不利，不能接续，故见脉结代。心体失于阴阳精华之温煦濡养，故见心动悸。心动悸即心悸之甚者。《伤寒论》中结代脉的描述：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治”。从“必难治”可知炙甘草汤证是个疑难重症，就现代医学而言此证也属于重、危、急症范围。这也从侧面反映了炙甘草汤在本证型中的重要作用，古今以来均受到医者的广泛关注与研究。

2 医家对于炙甘草汤的论治研究

2.1 历代医家对于炙甘草汤的论治：炙甘草汤原方公认具益气滋阴，通阳复脉之效，主治阴血阳气虚弱，心脉失养及虚劳肺萎证。对于原方君药历代医家均各执一言，大致可分为两派。一者认为方中重用生地黄滋阴养血为君，依据为生地黄在方中用量最大，对症中阴血不足脏腑偏颇心失所养的主要矛盾起主导地位，《名医别录》地黄释义：“补五脏内伤不足，通血脉，益力气”。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中认为：“心不安其位，则悸动不止；脉不复其常，则代结，何以调？故用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也。”另者认为原方炙甘草当为君药，依据为古人命方原则盖以君药为名者甚，甘草蜜炙后药性微温，可增强补益心脾之气，润肺止咳作用。《名医别录》甘草释义：“甘草通经脉，利血气”，炙甘草汤中即取炙甘草通经脉，利血气之功主心动悸，脉结代之症。从炙甘草汤原方配伍特点分析可知，炙甘草汤配伍兼顾阴阳，刚柔并济。炙甘草、人参、大枣、桂枝、生姜安中健脾，以资气血生化之源，温阳通脉，以畅气血流行之道，并有扶正祛邪安营卫之意；生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养心，充血益脉；清酒辛热，温通血脉，行药力。

虽然历代医家对于炙甘草汤的解释存在诸多分歧，但这并不影响到对其的应用，反而更加增进了人们对炙甘草汤加减化裁应用的研究。张仲景的炙甘草汤原用于伤寒，心动悸，脉结代。遵循原方分析应不离“伤寒”。后来者对于“伤寒，心动悸，脉结代”的认识常有邪气留伏，阴阳博结，阴枯津少之说。清·吕震名、张石颂均认为仲景之言脉结代与心动悸主要与中气虚馁，阴精不足有关，否认水饮博结心悸之说，清·张石颂：“…水则紧而虚则代，加之以结，则知正气虽亏，尚有阳邪伏结，凌烁真阴，阴阳相搏，是以动悸不宁耳”。清·张石颂：“细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪之剂”，张石颂分析张仲景用炙甘草汤，认为胃气虚损，阳邪伏结，真阴枯耗是关键，润燥养阴，和营散邪为其治法，并对原方释义：“方中人参、炙甘草，补益胃气；桂枝、生姜、大枣，调和营卫；麦冬、生地、阿胶、麻仁，润经益血，复脉通心。尚恐药力不及，更须清酒以协助成功。盖津液枯槁之人，预防二便秘湿之虞，其麦冬、生地，专滋膀胱之化源；麻仁、阿胶，专主大脑之枯约，免致阴虚泉竭，火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。”疾病的发生发展都有一个过程，在这个过程中的不同阶段的治疗方法决定着疾病的转归和预后。相同病因可致不同症型，而相同症型往往也可由不同病因引发，正所谓“同病异治，异病同治”。临证遣方用药应该全面分析疾病的病因病机，转归预后，做到随证遣方，不应见到“心动悸，脉结代”便原方不动地搬用。经方的应用在遵循原方精神的同时，可以不断的创新思维，一方多用，一病多方。清·叶天士：“凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤；津液被劫，阴不上承，心下温温液液，用炙甘草汤；……则知理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉。乃邪少虚多之治法”。阴伤者，去生姜、桂枝。阴伤重者，去生姜、桂枝、人参，加芍药。阴伤风动者，去生姜、桂枝、人参，加芍药、鸡子黄。阴枯阳升者，去生姜、桂枝、人参，加牡蛎…。吴鞋通在原方基础上化裁创制六个新方：加减复脉汤，一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，大定风珠和救逆汤，主治阴血虚所致之心悸、眩晕、瘈疲等证。清·喻嘉言认为前人用张仲景炙甘草汤治疗虚劳、肺萎即是在原方滋阴养心基础上的化裁应用：“炙甘草汤，仲景伤寒治邪少虚多、脉结代之圣方也。……昌每用仲景诸方，即为生心之化裁，亦若是而已矣”，并将炙甘草汤中桂枝释作能通荣卫，致津液，恢复肺气肃降功能的要药。在对张仲景炙甘草汤化载应用方面，很多医家认同，此方证以虚为主，阴阳两虚，治以滋阴为重。清·王子接认为炙甘草汤所适用的心悸、虚劳、肺萎均为津涸燥淫之证，药味以甘辛为主，《素问·至真要大论》云：“燥淫于内，金气不足，治以甘辛”，药味主导肝脾，从肝脾治心肺，木生火，土生金，为虚则补其母之义。清·唐容川，以芝麻替代麻仁，并认为此方为生血之源，导血之流，真补血之第一方，……。清·柯琴在《伤寒来苏集·伤寒论注卷四》炙甘草汤方论中用酸枣仁代替麻仁，并载“酸枣仁以安神”，主要取酸枣仁养心安神定悸之力。

2.2 近代医家对于炙甘草汤的论治研究

近代·张锡纯：炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药，为其心血亏少，是以心中动悸以致脉象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨。不知如此以论此方，则戌之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生地黄重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明征也。由斯观之。是爽甘草汤之用意，原以补助贤中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。又方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三分之一，刺中止有人参二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱，则奏效当速也。然人参必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也。

3 炙甘草汤现代应用讨论与展望

广西中医药大学第一附属医院谢胜教授结合五运六气、体质辨识、六经、三焦辨证、气血营卫及天人合一等理论综合分析认为不同体质基础在不同气候条件下出现的病症不同，疾病转归不同，治法亦有差异。夏季炎热之气易引动人体之火，耗损肾精，肾精不足，肾水不能上呈，心火独亢，则见心神不宁，所以在这样的季节里常见心肾不交失眠的患者。若以肝肾之精不足，心肾失交，气阴两伤者宜用炙甘草汤，其复脉之意即为复心之脉。谢胜教授通过多年中医看病治病经验方法总结，形成了自己独特的中医临床思维模式，常常灵活运用各类经方治疗不同疾病，并能起到较好的疗效，炙甘草汤即为谢胜教授常用方之一。谢胜教授治病遣方常言脏腑出现偏颇常涉及多个脏腑，而非一两个之间，治病求本，调五脏养精血，平阴阳，常可以炙甘草汤为基础方，依证配伍其他几十味中药制成膏方综合调理提高其补益气血，养精固本之效，达到治病防病，调整体质的目的，可用于多脏腑亏虚，气阴两伤之失眠、脱发、肿瘤中晚期等。

炙甘草汤现代研究应用，多用于治疗气阴两伤型心律失常［1］，其中包括病毒性心肌炎［2］、心力衰竭，传导阻滞等。现代药理研究表明，炙甘草汤及其有效成分甘草酸、人参皂苷等能够明显拮抗各种化学和物理因素诱发的心律失常［3－5］。炙甘草汤对心肌具有保护作用，炙甘草汤能明显提高缺血一再灌注损伤后的左心功能，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低体内活性氧含量，减少膜脂质过氧化，从而保护心肌细胞［6］。海青山［7］实验研究发现炙甘草汤含药血清对家兔离体主动脉平滑肌标本具有明显的兴奋作用，可以明显增加主动脉的收缩张力。主动脉弹性增加又为在临床中用炙甘草汤治疗心气虚、心血不足病证有效做了印证。炙甘草汤可增加骨髓细胞的增殖指数（PI）。炙甘草汤能明显促进骨髓抑制小鼠骨髓组织中Bcl－2 蛋白的表达，抑制Bax 蛋白的表达。从而促进骨髓抑制小鼠骨髓造血功能的恢复［8］。

从炙甘草汤的组方特点，各医家临床实践加减化裁应用炙甘草汤的规律及现代相关研究可知临床应用经方常常莫衷一是，也正是各有所见才使得经方的运用更加灵活，对疾病的认识也更加深入。古人常说“异病同治，同病异治”，其实只要基于正确的辨病辩证的基础上，即能一方多用，一病多方，不应死读书，读死书。

［1］ 高碧，陈学彬实用中医药杂志2014年3月 第30卷3期（总第254期1004－2814（2014）03－0191－02

［2］ 刘伦，陈松岩，王永彬.炙甘草汤治疗病毒性心肌炎30 例［J］.中国社区医师，2004，6（16）：36

［3］ 连晓媛，陈奇，毕明.炙甘草汤抗心律失常实验研究［J］.中药药理与临床，1993，9（6）：1－3

［4］ 陈兰英，罗 雄，胡瑞刚，等.炙甘草汤对气血两虚心律失常大鼠血流动力学的影响［J］.中草药，2009，40（9）：1438－1440

［5］ 李兴高，陈 奇，黄梦雨，等.炙甘草汤有效成分及其配伍对缺血再灌离体大鼠心脏触发活动及心肌损伤的影响［J］.中药药理与临床，2003，14（1）：6－9

［6］ 袁杰.炙甘草汤对大鼠在体心肌缺血－再灌注损伤后左心功能酶的影响［J］.时珍国医国药，2008，19（2）：411－412

［7］ 海青山，郑梅，杨榆青，等.炙甘草汤含药血清对正常家兔离体主动脉环作用的研究［J］.云南中医中药杂志，2009，30（2）：51－52

［8］ 白蓝郦，刘莉，指导老师：刘渊，炙甘草汤对心血管系统作用的研究进展白：1006－0979（2013）01－0126－03