甲状腺手术中喉不返神经解剖的应用

蔡叶军

(江苏省扬州江都区滨江人民医院225211)

喉不返神经(Lion—recurrent laryngeal nerve，NRLN)是喉返神经罕见的解剖畸形，虽然发病率比较少，但是在甲状腺手术中损伤导致患者声音嘶哑［1～2］。本文具体探讨了甲状腺手术中喉不返神经解剖的应用方法与效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选择2011年12月到2014年12月在我院实施甲状腺手术患者60例。纳入标准:年龄20～80岁;知情同意;无并发心肝肾等疾病;无合并恶性肿瘤;无抑郁与焦虑患者。其中男34例，女26例;年龄最小24岁，最大78岁，平均年龄56．24±6．123岁;疾病类型:结节性甲状腺肿19例，甲状腺腺瘤31例，亚急性甲状腺炎10例。

1．2 手术方法60例患者中，实施甲状腺肿物切除术13例，一侧甲状腺叶切除40例，甲状腺根治术7例。以一侧甲状腺叶切除为例，其手术方法如下:充分暴露及探一侧甲状腺腺叶后，分离甲状腺上动脉，双重结扎或缝扎上动脉断端。术中探查右侧喉返神经，于右侧气管食管沟处解剖出喉返神经，如果无法解剖侧处理甲状腺中静脉后将腺体内翻，观察是否存在喉不返神经。然后向前适当牵引及翻转腺叶，分离外后侧包膜少许脂肪组织内找到甲状腺下动脉，向下进入上纵隔，确定为喉返神经与喉不返神经情况，然后安全地切除整个腺叶。

1．3 观察指标对喉不返神经发生情况进行记录与统计。

2 结果

所有患者都顺利完成手术，共发生2例喉不返神经，都来源于一侧甲状腺叶切除，发生率为3．3%，其中1例起自甲状腺腺叶上极平面，自迷走神经邻近甲状腺上动脉处直接入喉;1例喉不返神经位置较低，似返行入喉。

3 典型病例

王某某，女，42岁，2012年2月体格检查发现双甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大，术中冰冻病理证实右侧结节性甲状腺肿，行一侧甲状腺叶切除。术中常规显露右侧喉返神经时，在喉返神经入喉位置发现灰白色索状结构，结合该病人术前颈部CT示“迷走右锁骨下动脉”，考虑有喉不返神经的可能。循其走行向右侧颈动脉鞘方向解剖，沿甲状腺上极的外侧，确定为喉不返神经。在手术中由于成功保护了右侧的“喉不返神经”，术后未出现声音嘶哑。

4 讨论

在机体结构中，正常喉返神经是在胸腔内从迷走神经发出，沿气管食管沟上行入喉，而喉不返神经则从迷走神经颈段直接发出入喉，发病率比较低，但是容易导致神经损伤［3］。喉不返神经多发生于右侧，主要与喉返神经的胚胎发生有关。主要在于在右侧中，神经可以直接发自迷走神经干颈段，不伴在锁骨下动脉的返行过程入喉，形成喉不返神经。在诊断中，喉不返神经的发生是解剖畸形，多伴有血管的异常影像，但是术前诊断比较困难。术前应仔细阅读患者的颈、胸部X线和CT片，如存在血管异常影像，在甲状腺手术中应格外小心，以排除发生喉不返神经的可能［4～5］。

在术中预防中，手术中应尽可能暴露喉返神经，对于右侧出现喉返神经缺如时更应该考虑到发生喉不返神经的可能。如不慎切断喉不返神经，应及时行喉返神经吻合术，以促进患者术后神经功能的恢复。若解剖至环甲关节附近仍未发现喉返神经，则应显露颈动脉鞘，观察是否发出喉不返神经;对于临床罕见的心脏转位患者，应警惕喉不返神经的存在［6］。

总之，甲状腺手术中喉不返神经解剖比较罕见，但是在术前与术中要积极进行预防管理，从而改善预后。

［1］陈怡，沈美萍，方海生，等．喉不返神经的解剖特点及术中保护［J］．中华普通外科杂志，2010，25(15):1005 ～1006．

［2］申曦，李小毅，刘跃武，等．非返性喉返神经的解剖特点及术中损伤的预防［J］．中国普外基础与临床杂志，2013，20(12):71～76．

［3］张平，张浩，李璇，等．非返性喉返神经的术前判定及术中处理［J］．中国实用外科杂志，2010，30(9):680 ～683．

［4］毛永红，毛学正．甲状腺肿瘤手术治疗1020例分析［J］．肿瘤研究与临床，2011，23(9):560．

［5］韩国达，白希永，陆志良．甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义［J］．中国全科医学，2015，3(6):339～341．

［6］苏亦斌，吴伟岗，陈国宝，等． 甲状腺手术中喉不返神经的解剖特点及其临床意义［J］． 肿瘤研究与临床， 2014，26( 4) : 270 ～ 271．