大剂量垂体后叶素治疗肝硬化并发上消化道出血的护理

林咏梅

(江苏省南京江北人民医院感染科210048)

肝硬化并发上消化道出血主要是胃底食管静脉破裂、门脉高压性胃病出血，是肝硬化晚期常见的并发症，也是临床常见的急症，病死率高。大剂量垂体后叶素通过强烈收缩门静脉的供血动脉－腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉向门静脉的血液注入，从而达到减少门静脉内淤滞的静脉血量、降低门静脉压力的目的。［1］我科应用大剂量垂体后叶素治疗肝硬化并发上消化道大出血，既能达到可靠止血的目的，又能降低医疗费用。加强临床治疗与护理的配合，是抢救工作的重点。

1 资料方法

1．1 一般资料2013年收治肝硬化并发上消化道大出血患者有7例，男6例，女1例，年龄42岁～59岁，其中5例有上消化道出血史。临床表现为呕血、黑便，出血量500～1500ML，失血性休克2例。其中1例因失血性休克死亡，余经治疗出血停止，好转出院，住院3～16天，平均住院10．5天。

1．2 治疗方法使用静脉留置针，建立两组静脉通道，据病情垂体后叶素48u～72u联合酚妥拉明5mg加入0．9%氯化钠液体40ml予微量泵泵入，垂体后叶素0．2～0．4u/min，使用止血三联、凝血酶、泮托拉唑、消心痛和心得安舌下含服等，予止血、抑酸、保护胃粘膜、降低门脉压力，以及保肝、抗感染、抗休克、支持等综合治疗。

2 护理体会

2．1 积极的抢救措施 迅速建立静脉通道，吸氧，注意保暖，持续心电监护。根据医嘱急抽血做相关检查，做好输血准备。患者宜取平卧位，头偏向一侧，注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道通畅，以免血液呛入气管引起窒息。护士应准确、及时用药，注意输液的速度、给药的途径、观察用药后的效果及不良反应。开始时输液速度宜快，对于烦躁不安的患者给予适当的镇静剂如地西泮等对肝脏影响较小的药物。禁用吗啡、巴比妥类，以免诱发肝昏迷。

2．2 密切观察病情并做好病情记录 注意呕血和黑便的量、次数、颜色、性状，注意神志变化、BP、P、R及肢体温度、皮肤与甲床色泽、每小时尿量、周围静脉及颈静脉充盈情况，观察腹部体征及有无肠鸣音亢进。判断出血动态，观察出血趋势，准确记录出入量，出血量的估计和观察粪便的颜色、量、次数、性质是十分重要的。注意观察呕血前的征兆，一般呕血前有胃部饱胀、烧灼感、频繁呃逆，烦躁不安，继而出现心悸、头昏、出冷汗、四肢发冷、血压下降、循环衰竭等。有研究表明:门脉高压性上消化道出血虽然在24小时内任何时间均可发生，但日间出血发生率最高，以10:00～12:00时为出血的第一高峰期，晚间次之，以16:00～18:00时为出血的第二高峰期。因此在这2个高峰期应加强病情巡视及生命体征的观察，有利于及时发现病情变化。［2］

2．3 心理护理神志清醒者，因大量出血，而产生精神紧张和恐惧，可使交感神经兴奋，有可能再次诱发出血，因此呕血后迅速除去血污，指导并安慰患者，使其心理放松，有利于止血。吸氧，以改善失血所引起的大脑缺氧。此外，患者病情变化快，须做好家属思想工作。

2．4 判断出血是否停止在上述治疗的基础上，如患者不再呕血、血压升高、心率减慢，患者安静，排便次数减少，大便由暗红色转为黑色，大便稀薄转为干稠，或大便颜色转黄色，则认为患者出血停止;如仍呕血，黑便次数增多且稀薄，黑便转成暗红色，血压、心率仍不稳定，周围循环不良，应通知医生，采取进一步的抢救措施。实验室检测结果如红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积继续下降，尿素氮、网织红细胞计数持续升高者，说明出血持续存在。

2．5 加强基础护理 (1)保持病室安静，嘱患者绝对卧床休息，协助其床上大小便，减少翻动，用温水清洁肛周，做好皮肤护理。及时倾倒呕吐物及排泄物，迅速更换被污染的衣物，使患者舒适，减少恶性刺激;(2)出血后，患者机体营养状况进一步下降，抵抗力低下，易引起感染，口腔护理2次/日，呕吐后及时协助患者漱口，清除残留物或异味;护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐;(3)注意室内空气流通，保持室温22℃ ～24℃，相对湿度50% ～60%，每日地面、床旁桌椅用0．5%过氧乙酸溶液消毒。

2．6 静脉使用垂体后叶素的护理观察 因垂体后叶素含加压素，具有兴奋血管平滑肌作用，使小动脉、小静脉及毛细血管收缩。该药漏至皮下，可导致局部组织缺血、缺氧、坏死。静脉治疗使用垂体后叶素约3～5d，甚至更长时间，且持续使用。应用微量泵持续静脉输注垂体后叶素，维持稳定的血药浓度，充分体现了持续恒定的治疗效果，避免了因药物浓度改变产生不良反应。且由于微量泵的动力装置，不会因患者的姿势和体位的变换影响输液的速度及滴数致有效浓度的变化。［3］临床护理中我们总结经验，采取一系列行之有效的方法，确保正常使用垂体后叶素(1)除中心静脉置管外，应选择管腔大，弹性好，回流畅，易固定，避开静脉窦、关节的血管，先远端，后近端，左右臂交替使用，应避免24 h内在被穿刺静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免药液从前一次穿刺点外渗。尽量避免使用下肢静脉，因下肢静脉瓣多，血流缓慢，尤其是肝硬化患者，由于门静脉高压引起下肢静脉血液回流受阻，局部渗出易坏死。如在下肢输液则肢体需抬高20 cm～30 cm，以利于静脉血回流;(2)因躁动，为防止液体漏入皮下，宜使用留置针。穿刺针选用小号留置针为宜，使用小针头可减轻针头对血管壁的直接压力，避免血管损伤导致药液刺激、渗漏;(3)常规24 h后即使无外渗，也应更换血管重新穿刺，如血管条件特别好，最多只能留置48 h;(4)规范穿刺及拔针:先用生理盐水穿刺至点滴通畅，拔针前生理盐水冲管，以稀释注射部位药液浓度，防渗漏至皮下。(5)加强巡视，严格交接班。掌握该药的药理及毒副作用，密切关注病人主诉和生命体征，尤其注意穿刺部位，观察血管及其走向的变化，一旦出现肿胀无回血，红线、白线样改变、疼痛等异常现象，立即拔针，局部50%硫酸镁湿热敷。即用50%硫酸镁纱布浸湿后覆盖在渗出部位，不滴水为宜，用保鲜膜包好，将热毛巾折叠成合适的大小平放于塑料袋内，覆盖在纱布上30 min即可。(6)静脉炎、药液外渗后的处理:如穿刺局部皮肤颜色变白，或诉疼痛、即使无肿胀也应立即拔针，更换穿刺部位，50%硫酸镁湿热敷2次或3次即可。(7)预见性护理。硫酸镁湿敷后，镁离子使皮肤、肌肉的血管扩张，使药物在血管内滞留时间缩短，从而减少不良刺激，降低静脉炎的发生率。使用硫酸镁湿敷还可解除血管平滑肌痉挛抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动传导，预防及缓解疼痛。［4］输液时、拔针后常规局部用50%硫酸镁湿敷，对保护血管效果好，也增加了患者的舒适感。

2．7 并发症的观察(1)垂体后叶素剂量过大可致患者腹痛、心悸难以忍受，输液过程中应严密观察心率、血压，患者感腹痛，便意频频，此时可减慢输入速度。(2)出血量大者可能存在胃内积血，护理中必须密切观察神经精神状况变化，保持大便通畅，减少氨的生成，使用缓泻剂或用弱酸性药液灌肠，忌用肥皂水，防止肝性脑病。(3)肝硬化失代偿患者常有低蛋白血症，通过静脉补充白蛋白，加强营养，可预防感染，增强机体抵抗力。

2．8 恢复期的护理饮食护理是主要环节。消化道出血停止48 h后，血压正常平稳，大便颜色转黄，此时试进食少量米汤。首次量30～50ml。如无不适，每隔2小时进食一次，每次增加5～10ml，第4日开始进半流质饮食，每次量约100ml，第7日开始逐渐过渡到软食。嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制，要加强巡视，严格把关，认真检查患者食物，血氨高者暂禁蛋白质摄入，减少氨的产生，以碳水化合物、丰富维生素温凉流汁为宜，循序渐进，勿暴食暴饮，严禁进硬食及刺激性、粗纤维食物，口服片剂要研碎后服用。便秘时可以使用如开塞露等少量润肠药，以防大便时用力过度引起出血。在血压、脉搏稳定情况下，有计划地控制输液速度，防止血容量上升过快，门脉高压致再出血。

2．9 出院指导早期且积极防止出血极为重要:包括合理饮食，减少腹内压增高及一些长效减少门脉压力的药物治疗。指导并鼓励患者选择健康的生活方式，加强营养、合理饮食、禁烟酒，适当进行体育锻炼。活动量以运动中微汗、轻度呼吸增快、无疲劳、不加重症状为度，如慢步行走、打太极拳等。避免做抬举重物、用力蹬车等强度过大的工作。注意休息，保证充足睡眠，告知患者，紧张可使曲张静脉压力增加，避免情绪过度紧张，保持情绪稳定。鼓励家属多理解和安慰患者。保持大便通畅，避免用力憋气排便。积极预防感冒，防止打喷嚏、咳嗽而致腹压升高。指导患者正规、正确用药，忌服对肝、胃有损的药物，药物应尽量磨成粉末。并指导观察病情，观察大便颜色，早期发现小量出血，尽早及时治疗，避免出现严重后果。

3 讨论

肝硬化并发上消化道出血，发病突然、出血量大、来势凶猛，威胁患者生命，在积极配合抢救的前提下，把护理工作做在症状出现之前才能有效控制病情及减少并发症。指导患者预防出血是健康教育的关键。治疗过程中，如何最大限度地减少药物不良反应，是临床的实际问题。部分因管理不当而导致的静脉炎、药物外渗等，不但给病人增加不必要的痛苦，还会增加医疗费用，甚至危及病人生命。依据我们数年来对静脉使用大剂量垂体后叶素的临床护理经验的学习和总结，使静脉炎和静脉外渗的发生率明显降低，病人满意，护理的质量和内涵得到了提升。

［1］徐剑，李国均． 大剂量垂体后叶素静脉输注治疗上消化道大出血的临床研究［J］．徐州医学院学报，2008 ，28( 12) : 812 ～ 813．

［2］唐小兰．门脉高压患者上消化道出血时间特点分析及护理［J］．当代护士2009，5:36 ～37．

［3］．张瑞敏．微泵输注垂体后叶素效果观察［J］．护理学杂志2005 ，20(15):P67．

［4］．陈长香，李建民，吴庆文，等．静脉留置针局部硫酸镁湿～3敷63效．果的研究［J］．现代预防医学，2008，35(2):360