新农合基金监管中存在的问题及应对措施

陈伟中

（巍山县新型农村合作医疗管理委员会办公室 云南·巍山 672400）

为了彰显我国卫生保障的公益性，解决农民看病难，看病贵问题，我国推行了新农合医疗制度。在政策执行过程中，基金的管理效果是决定制度实行是否能够取得成功的关键。2015年全县10个乡镇参合农民共285545人，参合率为98.68%，较2014年的98.64%提高0.04个百分点，达到历年最高，参合人数的增多，增加了基金的数量，这也对基金监管提出了更高的要求。

一、巍山县资金筹集情况及支出情况

（一）巍山县资金（2015年新农合基金）的筹集

2015年全县按人均470元的标准进行筹资，筹集新型农村合作医疗基金13420.62万元，其中：中央财政补助资金7652.61万元，省级财政补助资金3198.1万元，参合农民个人缴纳2569.91万元。2015年1-6月新农合基金收入13010.87万元，其中农户自筹2569.91万元，中央和省财政补助资金10394万元，利息收入46.96万元，到位资金占应筹资总额13420.61万元的96.60%。2015年度，国家应补助资金10850.71万元，现到位10394.00万元，国家补助资金到位率为95.79%。

（二）巍山县资金（2015年新农合基金）的支出情况

（2015上半年）全县新农合基金共支出6433.07万元，其中上缴大病保险基金705.96万元，当年资金使用率为47.93%。截止6月30日，2015年全县已有579299人次享受到新农合的补偿政策，共兑现补偿资金5727.12万元，从巍山县资金（新农合基金）的筹集和支出可以看出资金数目的巨大，因此加强基金监管是必要的。

二、新农合基金监管存在的主要问题

(一)安全风险大

虽然采取门诊总额预付、单病种限价、次均住院费用5%控制线等一系列费用控制措施，并加大了基金监管力度，但基金使用风险依然存在。从基金支出情况分析看，一、二季度（上半年）全县新农合基金使用平均每月达960万元，新农合基金使用仍然存在崩盘风险，需要引起高度重视,因此需要依据实际情况加强突击检查和日常监管工作。

（二）监管不到位

监管不到位主要体现在以下几个方面：（1）基层定点医疗机构，特别是村卫生室仍然存在分解处方，超目录用药情况。部分乡镇卫生院通过挂床住院，门诊转住院，过度检查，过度治疗导致门诊及住院费用上涨过快。（2）部分民营医疗机构趋利思想严重，超规定诊疗、超规定收费的问题仍然突出。（3）个别村卫生室套骗新农合基金行为更加隐蔽，给监管工作带来不小难度，要引起高度重视，并加以严格监管。

（三）乡镇卫生院服务功能弱化

新农合资金、住院病人流向县外比例过高，32.12%的县外住院病人占了近48.3%新农合住院基金。近年来，随着基本药物制度的全面实施和绩效工资改革的不断推进，困扰乡镇卫生院持续健康发展的一些体制性的问题逐步暴露，乡镇卫生院从事医疗工作的积极性下降，住院病人量下降明显，变相加重了群众看病难、看病贵。个别乡镇卫生院全年无一个住院病人，医院变成了名符其实的“门诊部”。如果不强加重视程度，乡镇卫生院的服务功能将会进一步弱化，群众对县内医疗机构的信任度大打折扣，推进医药卫生体制改革，实现群众就近就便就医将会更加任重而道远。

（四）信息装备技术落后

虽然信息技术近几年得到了快速发展，但是我国的新农合信息技术却十分落后，这对基金的安全运作造成了不良影响。因为，政府对新农合的投入有限，缺少资金投资信息系统领域，这也造成了信息系统领域的严重滞后。信息系统领域的落后造成最直接的后果就是各地新农财务金监管信息“相互独立”，各地的监管工作如同“孤岛”，缺少一个共用平台，（如：村卫生所的门诊补偿信息至今未上新农合信息系统，全县的新农合补偿至今未实现医保一卡通），无法实现信息的相互连同，这不仅增加了农民跨地区就医的难度，而且也会对监管机构的工作造成不良影响。少数的定点医院在办理新农合补偿过程中不按规定进行即时结报，增加了农民看病就医所需要垫付的资金，当有问题出现时，各个部门相互推托责任。

三、解决新农合基金监管问题的措施

（一）建立可靠的筹资机制

全面落实新农合医疗补助、缴费政策，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，逐步提高新农合保障水平。规范和完善新农合《实施方案》，提高新农合参合率和参合农民受益水平。提高参合农民实际住院补偿比，扩大参合农民总体受益面。制定科学合理的补偿方案，形成科学规范长期稳定的补偿机制。

（二）加强基金监管力度

在基金监管过程中，严格执行国家财务会计制度、国库支付制度和《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，不断完善基金监管措施，保障基金安全运行。将基金的收支补偿情况定期在县乡村公示，主动接受社会和群众监督。完善群众举报、投诉、咨询等业务办理制度，确保新农合基金全部用在农民身上。

（三）加强定点医疗结（机）构的监督与服务能力的建设

1.加强定点医疗机构监督管理

建立和完善新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。签订服务协议，明确新农合经办机构和定点医疗机构的职责与权利。严格控制自费药品和大型设备检查，对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管，规范医疗服务行为，提高医护质量。积极探索各种负（付）费制度，完善补偿报销公示制度，建立长期有效的监管机制。

2.加强定点医疗机构服务能力建设

定期不定期对定点医疗结构进行督查和业务指导，加大办对新农合定点医疗机构的监管力度，规范定点医疗机构医疗服务行为，不断提高定点医疗机构医护人员的业务素质和服务水平以及各乡镇农合办的业务管理能力，更好地为农民群众提供优质服务，有力地保障我县新农合的顺利开展。

（四）加强对信息化技术的应用

加大对新农合信息系统建设的硬件投入，在基金监管过程中，为了使网络环境的发展能够与监管技术的进步相适应，政府应当投入一定财力建设网络信息化平台，通过网络平台，实现对定点医院中病人的动态监控，实现对新农合运营风险的合理监控。新农合经办机构在实际工作中，可以通过网络平台实现对住院患者信息的监管，逐步实现医保一卡通，从而提升监管效率。

四、结语

近几年，我国新农合作制度取得了一定的发展，但要想本质上使“看病贵，看病难”问题得到解决，还需要工作人员的不断努力。新农合基金在运行过程中必然会存在一定的风险，这将会对制度的实施效果造成一定程度的影响，因此需要对法律制度进行不断完善，相信通过全社会的共同的努力，一定会使新农合基金（制度）的作用得到发挥。

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