外伤性脾破裂300例诊治分析

王红杰　闻社安　于硕

471300河南省伊川县中医院普外科

外伤性脾破裂300例诊治分析

王红杰闻社安于硕

471300河南省伊川县中医院普外科

目的：总结基层医院外伤性脾破裂的诊治经验，探讨手术方法及技巧。方法：收治外伤性脾破裂患者300例，回顾性分析其临床资料。结果：非手术治疗13例，治愈率66.7%；手术治疗287例，治愈率96.4%。结论：在基层医院较差的条件下行保脾治疗要谨慎，对于不能保脾的患者，主张行脾切除+自体脾组织移植术。

基层；脾破裂；切除；移植

脾破裂是常见的腹部脏器损伤，占40%～50%，随着近年来交通及矿山事故的减少，脾破裂的发生率有所降低，但仍很常见。2001年3月-2014年3月收治外伤性脾破裂患者300例，整体治疗满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者300例，男263例，女37例；年龄14～68岁，平均37.5岁；闭合性损伤286例，开放性损伤14例，单纯性脾破裂243例，其中失血性休克187例，重度休克20例，入手术室后血压0/ 0mmHg 1例。该组患者彩超提示：脾脏密度不均或脾周瘀血块295例(98.3%)，有合并伤109例，合并肋骨骨折18例，合并血气胸15例，合并肝破裂9例，肠破裂10例，颅脑损伤35例，四肢骨折19例，骨盆骨折3例。

治疗方法：①非手术治疗13例，其中治疗成功10例(3.3%)，全部为脾脏轻度损伤病例(Ⅰ～Ⅱ级)。②手术治疗287 例(93.4%)，2例非手术治疗后36 h及240 h突然大出血、休克而紧急行手术治疗。其中集束式缝合修补2例[1]，脾部分切除3例，全脾切除+自体大网膜移植203例，79例行全脾切除，并给予合并伤Ⅰ期或Ⅱ期处理。

结果

非手术治疗13例中，治愈10例，治愈率66.7%，3例因合并伤重入院，未及手术即已死亡。手术治疗287例，直切口210例，“├”形切口60例，斜切口17例。术后因脑疝形成死亡5例，肺栓塞2例，死亡1例，因高龄、失血性休克，虽经脾切除，仍不能纠正休克，死亡2例，治愈率96.4%。术后切口裂开10例，血小板过度升高致下肢深静脉血栓形成确诊5例，1例肺栓塞死亡，考虑为下肢深静脉血栓脱落所致。肠粘连性梗阻4例，经保守治疗后痊愈。胰尾损伤致轻度胰瘘1例，保守治疗后痊愈，因脾切除后，胃短血管断端出血而再次开腹1例。手术治疗者230例获随访，随访时间10个月～3年，未见爆发感染及栓塞性并发症。

讨论

脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%，临床所见脾破裂，85%是真性破裂。随着现代脾外科观念的建立，治疗时不再一味切除脾脏，治疗策略体现了“个体化”特点，选择性非手术治疗已经成为脾脏损伤处理的一个重要手段和研究热点[2]。但是选择性手术治疗必须具备一定的先决条件：血流动力学稳定，无合并腹部多发伤，有限度地输血，具备及时中转开腹手术及重症监护条件等，在上述条件下方可考虑非手术治疗[2]。脾脏功能虽然重要，但绝非生命必须器官，因此，非手术治疗始终在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则下进行。尤其在条件相对较差的基层医院，输血条件有限，无重症监护条件，中转手术困难，非手术治疗及保脾手术要谨慎。对于符合非手术治疗条件的外伤性脾破裂患者，要严密监测，备好输血，做好随时开腹准备，而大部分需手术治疗。我们的体会：尽快切除脾脏止血，快速纠正休克，同时恰当处理合并伤，对于危重患者应尽量缩短手术时间，对于脾修补及脾部分切除术，因条件及技术水平所限，另外，考虑到医疗风险，我们仅对脾损伤轻微，出血量少，生命体征平稳的患者进行非手术治疗及保脾手术治疗，对于绝大多数患者，我们采取了全脾切除+自体大网膜移植术，是一个既能保全生命，又能弥补脾脏功能的有效办法[2]。

作为基层医院的医生，我们对外伤性脾破裂切除术有以下几点体会：①诊断要明确，手术要果断。对于腹部外伤患者，无论何种受伤方式，要警惕脾破裂可能，对于左季肋部、左背部有压痛或叩击痛的患者，尤其是左胸低位肋骨骨折患者，要给予检查，明确诊断，B超与CT结合检查，必要时复查，以防漏诊。对于确诊的患者，无高质量的螺旋CT检查常很难明确判断损伤的程度，要有立即手术的准备，除非生命体征非常稳定，或发现时已受伤48 h以后，生命体征基本稳定，均需给予手术治疗。对于严重休克患者，甚至血压0/0mmHg，原则上不要放弃手术，在大量扩容的同时，快速控制出血，也有抢救成功的病例。②快速进腹，快速控制出血切口，选择以损伤小，捷径，进腹容易，能充分显露脾脏和有利于操作为原则[3]。一般选用左经腹直肌切口，快速进腹后探查脾脏，若触及裂开或脾周积有血块，需行切除治疗的，即应果断切脾，左手拇指及食指捏住脾蒂止血。③游离切除脾脏：右手钝性分离脾周韧带后，在控制脾蒂的同时，将脾置于腹腔外，分离粘连，以三钳法处理脾蒂，紧贴脾脏处理脾胃及脾结肠韧带，移除脾脏备移植，脾蒂结扎加缝扎后，脾动静脉断端分别结扎一道。④若患者病情许可，行自体脾块大网膜囊移植术，若病情不稳，应快速结束手术，放弃移植。⑤若脾脏外置困难，可逆行切除脾脏[4]。先切断结扎脾蒂，再游离外置脾脏。个别紧急情况下可在左手引导下以钳夹切断脾蒂，而后游离外置脾脏，笔者就曾因患者脾脏大，周围粘连而又脾出血凶猛，季肋部前后径宽外置困难而采取该法，成功行3例脾切除术。

[1]王刚成,韩广森,任营坤,等.集束式捆扎及缝合在胃癌术中脾脏损伤处理中的应用[J].中国普通外科杂志,2012,27(5):410-411.

[2]姜洪池.腹部创伤学[M].北京:人民卫生出版社,2010:179-183.

[3]方先业,刘爱国.腹部外科手术技巧[M].北京:人民军医出版社,2012:420-422.

[4]戴显伟.普通外科手术技巧[M].北京:人民军医出版社,2007:410-418.

Diagnosis and treatment analysis of traumatic spleen rupture in 300 cases

Wang Hongjie,Wen Shean,Yu Shuo
Department of General Surgery,Yichuan County Traditional Chinese Medicine Hospital of Henan Province 471300

Objective:To summarize the diagnosis and treatment experience of traumatic spleen rupture in primary hospital,to explore the surgical methods and skills.Methods:300 patients with traumatic spleen rupture were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results:13 cases had non-surgical treatment,the cure rate was 66.7%.287 cases had surgical treatment, the cure rate was 96.4%.Conclusion:In the poor conditions of primary hospital,spleen-preserving treatment in traumatic spleen rupture should be cautious.For the patients cannot spleen-preserving,we advocate for the spleen resection plus autologous spleen tissue transplantation.

Primary;Spleen rupture;Resection;Transplantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.38