297 例老年经皮冠脉介入治疗并发造影剂肾病患者的预防护理

杨春军

造影剂肾病(Contrast induced nephropathy，CIN)是指排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后2～3 天发生的急性肾功能损害［1］。随着医学的发展，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为诊断及治疗冠状动脉病变非常重要的手段，随着介入技术的不断深入开展，使造影剂的应用范围越来越广泛，CIN 的发生率也越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭第3 位的致病因素［2］。CIN 患者预后差、并发症发生率高、住院时间长、死亡率高［3，4］，需引起医务人员的重视。现将我科2013 年10 月～2014 年12 月5 例PCI术后并发CIN 患者的护理过程进行如下报道。

1.临床资料

1.1 一般资料 冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠心病患者297 例，男性201 例，女性96 例，平均年龄68 ±7 岁。术中使用造影剂为低渗非离子型造影剂碘海醇(江苏扬子江药业集团有限公司)，其中合并高血压165 例，糖尿病101 例，慢性肾功能不全43 例，合并2 种及以上疾病者为85 例。

1.2 诊断标准 注射造影剂后的3 天内，血清肌酐上升幅度超过44μmol/L 或者其绝对值比基础水平上升超过25%，并除外其他原因导致的肾功能恶化，则可诊断为CIN［5］。

1.3 治疗结果 297 例患者中共有5 例并发CIN，发生率为1.6%，其中合并高血压2 例，糖尿病2 例，慢性肾功能不全1 例，5 例CIN 患者中4 例治愈，1 例缓解。

2.预防护理

2.1 术前评估 术前评估患者存在的危险数目(Mehran评分):0 个、1 个、2 个、3 个、4 个危险因素的CIN 发病率分别为1.2%，11.2%，21.4%，60.0%，100.0%，由此可见，危险因素越多，CIN 发病率越高［6］。护士对需要手术的患者制定危险数目评估表，并对于可纠正的危险因素应尽量纠正后再行手术。

2.2 心理护理 术前护士向患者详细讲解注射造影剂的目的、意义、安全性、可靠性及常见的不良反应，增加患者的信任感和安全感，缓解其紧张情绪，消除其恐惧心理以使患者积极配合检查;告知患者术后会对其进行严密监护，必要时监测血尿等化验指标，增强患者配合治疗的依从性。

2.3 指标检测

2.3.1 血糖监测:降糖药物如二甲双胍经肾脏排泄，使用造影剂后肾血管收缩，血流量减少，会引起造影剂在体内蓄积，因此应于术前暂停使用，术后48 小时重新再用。101 例合并糖尿病患者于术前1 日暂停降糖药物治疗，并于三餐前、三餐后及睡前监测血糖，术前当日监测随机血糖，根据血糖结果调整及胰岛素的给药剂量，使血糖控制在正常范围内。

2.3.2 血压监测:165 例合并高血压患者于术前2 日监测血压，其中有2 例女性患者于术前1 天由于精神过度紧张而使血压分别高达175/105mmHg 与190/100mmHg，经过护士长时间开导并遵医嘱予以硝酸甘油5mg 舌下含服后缓解，至术前血压维持在140/90mmHg。

2.3.3 血、尿指标监测:术前检查患者的血尿常规及肾功能情况，若患者内生肌酐清除率(Ccr)在60～90ml/min 则视为高危人群并给予高度重视。术后定期留取尿标本，查血监测肾功能、电解质，注意有无造影剂肾病的发生及电解质紊乱问题。

2.4 水化疗法 造影前后静脉补液可增加肾脏灌流，防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低CIN 的发生。因此水化疗法是目前公认的降低CIN 的治疗手段。于造影术前、后12 小时各静脉输注生理盐水500ml，2000ml 持续水化，输液速度为(1～1.5)ml/(kg·h)。同时鼓励患者大量饮水，每次饮水不宜过多过快，以不出现腹胀为宜，24 小时饮水量＞1000ml，增加有效循环血容量从而增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏损伤。297 例冠脉介入术后患者均使用水化疗法，仅5 例发生CIN，发生率为1.6%。

2.5 病情观察 术后常规进行心电、血压、血氧饱和度监测，准确记录每小时尿量及24 小时尿量，加强巡视。对于术前合并慢性肾功能不全以及同时合并2 种以上疾病或危险因素的患者，术后注意有无乏力、尿少、水肿等症状，观察有无电解质紊乱表现，如肌无力、消化功能障碍、心律失常等，及时查看出入量及介入前后检查结果，24 小时、48 小时复查血肌酐，发现异常及时报告医生处理。5 例并发CIN 患者中有1例因术后需卧床排尿而不愿多饮水;1 例患者术后出现排尿困难者，遵医嘱给予导尿，以减少造影剂在体内对肾脏的损伤。

4.总结与展望

在冠状动脉介入治疗领域，CIN 始终是一个潜在危险的并发症，尤其对于老年患者，因此预防护理工作在临床诊疗中发挥着重大的作用。术前评估患者的高危因素，进行心理护理，监测血压、血糖等化验指标，采取水化干预措施等都对降低CIN 的发生率至关重要。到目前为止，对于水化疗法的溶液选择尚无统一定论，还需要更大样本更严谨的多中心研究来确定此问题。目前条件下，护理工作者要积极评估危险因素，制定预防措施，严密观测病情以使CIN 发生率降至最低。

1 Murphy SW，Barrett BJ，Parfrey PS.Contrast nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11(1):177-182.

2 Soma VR，Cavusoglu E，Vidhun R，et al.Contrast Associated Nephropathy［J］.Heart Dis，2002，4(6):372-379.

3 Tepel M，Aspelin P，Lameire N.Contrast-induced nephropathy:a clinical and evidence-based approach［J］.Circulation，2006，113(14):1799-1806.

4 McCullough P.Outcomes of contrast-induced nephropathy:experience in patients undergoing cardiovascular intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67(3):335-343.

5 Barrett BJ，Parfrey PS.Preventiing nephropathy induced by contrast medium［J］.N Engl J Med，2006，354(4):379-386.

6 Rich MW，Crecdius CA.Incidence risk factors and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older A prospective study［J］.Arch Intern Med，1990，150(6):1237-1242.