肾上腺脊髓神经病一例

王本孝 秦彬 牛祥 王俊珺

肾上腺脊髓神经病（adrenomyeloneuropathy，AMN）是肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）的一种特殊变异类型，是X－连锁隐性遗传疾病，临床表现以肾上腺皮质功能低下、进展性的神经功能障碍为主要特点，临床少见，容易引起漏诊、误诊。本文对作者医院收治的1例AMN进行报道。

1 病例报告 患者男性，43岁，因“进行性双下肢无力12年”于2015－05－22入作者医院。患者于本次入院12年前渐感双下肢无力，走路时双下肢有沉重感，无肢体麻木感，双上肢正常；双下肢无力呈进行性缓慢进展，8年前患者出现步态不稳，伴有下肢发紧感；半年前患者走路跛行，行走缓慢，行走如剪刀样交叉，在当地医院诊断为“运动神经元病可能”，本次为进一步诊治入院。患者于本次入院15年前出现全身皮肤变黑，进行性加重，伴有性功能障碍；无饮水呛咳、声音嘶哑；无视物模糊、听力下降；无大小便功能障碍，无肢体肌肉跳动与萎缩。既往无肝炎、结核病史，无糖尿病史；其父母及兄弟姐妹均体健，无类似病史，无家族性遗传性疾病。体检：神清，言语清晰，理解力、定向力正常，远近记忆力正常，计算力正常。全身皮肤较黑，以面部、皮肤皱褶处及乳晕明显（图1），牙龈亦明显变黑（图2），无黄染、肝掌及蜘蛛痣。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射存在，双侧眼球活动无受限，双侧鼻唇沟浅，闭目、闭唇肌力正常，双侧软腭对称，咽反射正常，伸舌居中，颈软，四肢肌肉未见萎缩及跳动，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，以伸肌为主，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，痉挛步态，指鼻试验正常，双侧肢体针刺觉正常，双下肢震动正常，四肢腱反射亢进，双侧踝阵挛、Hoffmann征及Babinski征阳性。肝病抗体7项（抗核抗体、线粒体抗体2型、肝肾微粒体抗体1型、肝细胞溶质抗原1型、抗可溶性肝／胰抗原抗体、抗gp210抗体、抗sp100抗体）、自身抗体12项（抗核抗体、抗Sm抗体、抗SS－B抗体、抗SS－A抗体、抗Jo－1抗体、抗nRNP抗体、抗dsDNA抗体、抗Scl－70抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体、抗Ro－52抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体）、病毒学标志物（乙型肝炎表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体，丙型肝炎病毒核心抗原，丙型肝炎病毒抗体）、梅毒螺旋体抗体、人免疫缺陷病毒抗体均阴性；血常规、甲状腺功能五项、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、肌酶谱均正常；血促肾上腺皮质激素：1874.1pg／mL（参考范围：6.0～40.0pg／mL）；血皮质醇（早8点）：58.4 ng／mL（参考范围：72.6～322.8ng／mL）；双侧正中神经、尺神经、桡神经、腓肠神经、胫神经感觉与运动传导速度正常；头磁共振（MRI）正常；颈椎 MRI示颈髓轻度萎缩（图3）。入院诊断为肾上腺脊髓神经病，予以糖皮质激素替代治疗（醋酸泼尼松20mg每日早晨1次 口服）及肌松药（巴氯芬5mg 3次／d口服）改善肌张力等处理，出院时患者症状未改善。出院后随访患者，2015－08在上海某医院检查极长链脂肪酸：二十六碳烷酸（C26∶0）：0.83μg／mL（参考范围：0.14～0.32μg／mL）；二十四碳烷酸／二十二碳烷酸（C24∶0／C22∶0）比值为1.63（参考范围0.74～0.94）；二十六碳烷酸／二十二碳烷酸（C26∶0／C22∶0）比值为0.69（参考范围0.01～0.015）。

图1 全身皮肤较黑，以面部、皮肤皱褶处乳晕明显（图中箭头所示）

图2 患者牙龈明显变黑（图中箭头所示）

图3 患者颈MRI（矢状位T2；2015－5－24）表现：颈髓轻度萎缩（图中箭头所示）

2 讨论 ALD目前认为是一种X连锁隐性遗传过氧化物酶体病，由于细胞内过氧化物酶体的遗传缺陷，体内多种氧化酶缺乏导致极长链脂肪酸在组织及体液内聚集，并在中枢神经的白质、肾上腺皮质、睾丸以及周围神经系统中过度沉积，从而影响神经系统、肾上腺皮质及睾丸的疾病。Moser等［1］根据临床表现将ALD分为7个类型：（1）儿童脑型；（2）青春期脑型；（3）成人脑型；（4）AMN 型；（5）肾上腺皮质功能不全型；（6）橄榄脑桥小脑型；（7）无症状型。其中AMN占40%～60%，是最常见的类型，但国内报道并不多见。AMN多在20岁以后起病，临床表现多样，主要包括：（1）脊髓受损表现：逐渐进展的双下肢无力僵硬、肌张力增高、括约肌功能障碍、深感觉障碍引起共济失调；（2）周围神经病变：表现为四肢远端感觉障碍、腓神经麻痹；（3）70%患者存在肾上腺皮质功能不全及其相应症状，如全身皮肤变黑等，可有不同程度的性功能障碍；其病理改变仅限于脊髓，皮质脊髓前、后束髓鞘和轴索脱失显著，较少累及脊髓小脑后束，前角细胞和脊髓前、后根一般不受累；周围神经轻度受累，腓肠神经和腓神经有髓纤维髓鞘脱失，施万细胞中有时见板层线状包涵体，但无血管周围炎性细胞或巨噬细胞浸润。MRI常可见脊髓萎缩。国内报道的AMN病例均以双下肢痉挛性瘫痪同时伴有周围神经症状为主要特点［2－3］。本患者主要是脊髓受累的症状及体征，同时合并有肾上腺皮质功能不全的表现。

AMN的诊断主要依据脊髓症状及肾上腺皮质功能不全症状，以及测定血浆或活体组织中极长链脂肪酸含量或进一步行基因检查。本例患者未能行基因检查，依据患者的脊髓受累及肾上腺皮质功能不全的症状，初步诊断为AMN，在结合外院血浆极长链脂肪酸的资料，可明确诊断。诊断AMN过程中需注意与脊髓亚急性联合变性、遗传性痉挛性截瘫、热带痉挛性截瘫、肝性脊髓病、原发性侧索硬化、原发进展型多发性硬化等鉴别［4］。

目前对AMN尚无特殊治疗，临床常用肾上腺皮质激素替代及饮食疗法治疗，虽然不能改善神经症状，但可以有效地延缓神经功能损害的进展，改善患者的生活质量。因此，在临床上如遇到有肾上腺皮质功能不全表现的进展性双下肢痉挛性截瘫患者，应考虑AMN可能，以早期明确诊断并针对原发病进行治疗，可改善患者的预后。

［1］Moser HW，Mahmood A，Raymond GV.X－linked adrenoleukodystrophy［J］.Nat Clin Pract Neurol，2007，3（3）：140－151.

［2］王焱烽.肾上腺脊髓神经病一例［J］.中华神经科杂志，2010，43（8）：596－597.

［3］周厚仕，蓝琳芳，郑璐，等.肾上腺脊髓神经病一例并文献复习［J／CD］.中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2014，4（2）：136－138.

［4］陆珺，赵重波，林洁，等.慢性双下肢痉挛性截瘫病例讨论［J］.中国临床神经科学，2009，17（1）：110－113.