急性心肌梗死合并急性肺血栓栓塞症34 例临床分析及长期随访

王玉珏 黄毕 高展

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)和急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)均是心血管危重症，关于AMI 合并APTE 临床上漏诊及误诊率较高，国内外的相关文献多为个案报道。关于其抗栓治疗尚未明确，目前尚无相关的远期预后资料的报道。本文回顾分析AMI 合并APTE 患者的临床资料，探讨AMI合并APTE 的危险因素，同时通过临床随访评价抗栓药物的疗效及AMI 合并APTE 患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2004 年3 月至2014 年5 月阜外心血管病医院收治确诊AMI 合并APTE 的患者34 例，其中男19 例，女15 例，平均年龄(64.0 ±13.5)岁。AMI 诊断标准:缺血性症状合并心电图变化和(或)肌酸激酶、肌钙蛋白的动态演变，根据心电图上是否伴有ST 段抬高分为ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST 段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。APTE 诊断采取中华医学会呼吸病学分会的诊断标准［1］。

1.2 临床资料的收集

查阅病历，记录患者临床资料，包括合并疾病、临床表现、辅助检查及住院期间主要治疗情况。

1.3 随访

所有患者采用电话随访，记录患者服用抗栓药物情况，出血事件、血栓事件及死亡的发生情况。

1.4 相关定义

(1)心原性死亡:不能找到非心原性死因的死亡。(2)血栓事件:主要包括心肌梗死、脑卒中和静脉血栓栓塞事件。(3)出血事件主要参考GUSTO出血分级标准。严重或威胁生命的出血:颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血;中度出血:需要输血，但不导致血流动力学受损的出血;轻微出血:不符合严重和中度出血标准的出血。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(珋x ±s)表示，计数资料用百分比表示，生存率采用Kaplan-Meier 生存曲线进行分析。

2 结果

2.1 合并症情况

34 例患者中，年龄≥60 岁22 例(64.7%)，伴有 高 血 压 病 21 例(61.8%)，糖 尿 病 15 例(44.1%)，高脂血症13 例(38.2%)，冠心病史11 例(32.4%)，外周血管病9 例(26.5%)，心房颤动或心房扑动5 例(14.7%)，脑梗死7 例(20.6%)，心功能不全1 例(2.9%)，陈旧性心肌梗死1 例(2.9%)，肝功能不全3 例(8.8%)，肾功能不全2 例(5.9%)，慢性阻塞性肺疾病3 例(8.8%)，既往肺栓塞2 例(5.9%)，肺部感染8 例(23.5%)，既往消化道溃疡4 例(11.8%)，既往下肢静脉血栓3 例(8.8%)，下肢外伤病史4 例(11.8%)，下肢静脉曲张1 例(2.9%)，类风湿性关节炎1 例(2.9%)，近期冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)史2 例(5.9%)，既往经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)史1 例(2.9%)，恶性肿瘤病史1 例(2.9%)，甲状腺功能不全1 例(2.9%)，贫血2 例(5.9%)，长期卧床11 例(32.4%)。

2.2 临床表现

34 例患者中，表现为呼吸困难者21 例(61.8%)，胸 闷 27 例(79.4%)，憋 气 10 例(29.4%)，胸 痛 21 例(61.8%)，咳 嗽 4 例(11.8%)，心悸5 例(14.7%)，晕厥4 例(11.8%)，咯血4 例(11.8%)，大汗20 例(58.8%)。体格检查:血压低于100/60 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)者4 例(11.8%)，平均心率(79.9 ±16.0)次/min，心动过速者4 例(11.8%)，肺部湿啰音12 例(35.3%)，下肢水肿5 例(14.7%)，局部呼吸音减低1 例(2.9%)。

2.3 辅助检查

(1)血气分析:正常者7 例(20.6%)，单纯动脉血氧分压(PaO2)降低26 例(76.5%)，单纯动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低12 例(35.3%)，二者均降 低 者 11 例(32.4%)。(2 )D-二 聚 体 均＞0.5 mg/L，平均(3.31 ± 3.24)mg/L。(3)心电图:特征性SⅠQⅢTⅢ2 例(5.9%)。(4)胸片:不同程度胸腔积液10 例(29.4%)，肺淤血17 例(50.0%)，肺纹理重9 例(26.5%)，右心受累表现包括右心扩大、肺动脉段突出及右下肺动脉扩张者4 例(11.8%)，局部肺纹理稀疏1 例(2.9%)。(5)超声心动图:右心室扩大19 例(55.9%)，三尖瓣关闭不全8 例(23.5%)，肺动脉高压6 例(17.6%)，收缩功能减低7 例(20.6%)，心包积液4 例(11.8%)，附壁血栓(均为左心室附壁血栓)2 例(5.9%)。(6)下肢静脉超声:27 例检查者中发现下肢静脉血栓11 例(40.7%)，下肢静脉炎2 例(7.4%)，血流淤滞者2 例(7.4%)。(7)核素肺通气/灌注扫描:16 例检查者中发现通气灌注不匹配13 例(81.2%)，其中8 例累及双侧肺动脉，5 例累及单侧肺动脉。(8)肺动脉CT 增强扫描:32 例检查者中31 例(96.9%)阳性，其中4 例(12.9%)累及肺动脉干，19 例(61.3%)双侧肺动脉受累，12 例(38.7%)单侧肺动脉受累。

2.4 病变特点及主要治疗情况

34 例患者中，STEMI 患者29 例(85.3%)，其中前壁9 例(26.5%)，下壁17 例(50.0%)，后壁10例(29.4%)，右心室5 例(14.7%)，侧壁1 例(2.9%)，前间壁3 例(8.8%)，高侧壁3 例(8.8%)，广泛前壁2 例(5.9%);NSTEMI 患者5 例(14.7%)。肺栓塞累及双侧肺动脉 20 例(58.8%)，累及单侧肺动脉14 例(41.2%)。22 例患者行冠状动脉造影，其中三支病变10 例(45.5%)，双支病变7 例(31.8%)，单支病变5 例(22.7%);经桡动脉入径造影17 例(77.3%)，经股动脉入径造影5 例(22.7%)。16 例患者行血运重建，其中置入支架15 例(93.8%)，CABG 术1 例(6.2%)。3 例(8.8%)患者行肺栓塞溶栓治疗。

2.5 随访情况

平均随访17(11，55)个月。住院期间死亡3 例(8.8%，2 例年龄≥78 岁)，主要死因均为心原性休克，均未行冠状动脉血运重建，住院期间均给予阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素抗栓治疗。其中2 例肺栓塞累及双侧肺动脉，1 例肺栓塞累及单侧肺动脉。

31 例(91.2%)好转出院，具体抗栓方案及事件发生情况见表1。其中1 例因急性肾功能不全、消化道出血未服用抗栓药物，服用华法林患者国际标准化比值(INR)控制在1.8 ～3.0。

表1 31 例好转出院患者的抗栓方案及随访情况(例)

出院后死亡4 例，其中3 例心原性死亡(1 例口服阿司匹林+华法林半个月后发生脑梗死、急性前间壁心肌梗死，改为阿司匹林+氯吡格雷，7 个月后死亡;1 例口服阿司匹林+华法林，6 年后猝死;1 例未服抗栓药物，3 年后死亡)，1 例胰腺癌(口服阿司匹林+氯吡格雷+华法林，服药期间曾出现皮肤瘀斑，自行好转，12 个月后停用氯吡格雷，6 年后死亡)。

存活的27 例患者中，发生血栓事件2 例，其中1例心肌梗死(口服阿司匹林+氯吡格雷，2 个月后发生心肌梗死)，1 例肺栓塞加重伴其他部位新发血栓形成(口服阿司匹林+华法林，INR 控制不佳，3 个月后肺栓塞加重，新发生殖器血栓，改为低分子肝素治疗好转)。4 例出血(1 例口服阿司匹林+华法林，3例口服阿司匹林+氯吡格雷+华法林)均为瘀点、瘀斑或少量牙龈出血，根据GUSTO 标准，为微量出血，其中3 例经调整华法林剂量后好转，1 例常规服药12 个月后停用氯吡格雷后未再出现出血现象。

本研究中抗栓治疗方案为阿司匹林+氯吡格雷+华法林的患者共9 例，其中5 例用药时间为3 ～6 个月，4 例用药时间超过6 个月，最长至12 个月。

2.6 生存率分析

Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，患者12 个月生存率为88.2%，6 年生存率为67.9%，死亡事件多发生在发病后的6 年间(图1)。

图1 Kaplan-Meier 生存曲线

3 讨论

已有研究显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病和APTE 间存在潜在的联系:两者具有许多共同的危险因素［2-5］，且研究提示，动脉粥样硬化是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的危险因素之一［6］。本研究中年龄≥60 岁、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病史、长期卧床的比例较高，这与既往研究一致［4］。本研究中有近1/3 患者长期卧床，合并下肢静脉血栓的比例较高，提示下肢血栓是本组患者APTE 血栓的重要来源。此外，本研究中下壁心肌梗死及超声心动图提示右心室扩大的比例较高，但超声心动图未见右心室附壁血栓，提示右心室微血栓形成也可能是APTE 的栓子来源之一。既往有研究显示，AMI 时超声心动图主要表现为节段性室壁运动异常，而APTE 时更多表现为右心房/右心室扩大、右室壁运动普遍下降等［7］，与本研究结果相符，超声心动图提示右心室扩大时应注意是否合并APTE。

从本研究来看，AMI 合并APTE 具有典型临床症状，以胸闷、胸痛、呼吸困难、大汗为主，体征上则主要表现为湿啰音等改变，与黄若云［8］的报道结果类似。提示对于胸痛合并胸闷、呼吸困难者应考虑AMI 合并APTE 的可能。

本研究中D-二聚体升高、氧分压降低、右心室增大、下肢静脉血栓的比例较高。心电图特征性SⅠQⅢTⅢ比例较低，支持盛琴慧等［9］研究结论，该研究提示APTE 心电图改变以ST-T 改变最为多见，另外考虑与AMI 对心电图的影响及肺栓塞面积较小有关。肺动脉CT 增强扫描阳性率最高，为96.9%，明显高于核素肺通气/灌注扫描(81.2%)。肺动脉CT 增强扫描特异性最高，对于临床怀疑合并APTE的患者，可选择肺动脉CT 增强扫描确诊。

目前关于AMI 合并APTE 抗栓治疗方案尚无定论，由于两者血栓形成机制不同，AMI 常规应用阿司匹林+氯吡格雷，而APTE 应用华法林抗凝。因此，理论上AMI 合并APTE 时需服用阿司匹林+氯吡格雷+华法林(三联抗栓治疗)，但出血风险可能会增加。目前临床医师多根据经验、肺栓塞严重程度及是否行PCI 等情况为患者制定抗栓方案。本研究中三联抗栓治疗患者出血发生率虽然较高，但均非危及生命的出血，且无血栓事件发生，而阿司匹林+华法林组或阿司匹林+氯吡格雷组虽无出血事件，但却有致命性血栓事件发生。故提示三联抗栓治疗是相对安全而有效的。WOEST 试验［10］提示，氯吡格雷联合口服抗凝药物与三联抗栓药物相比，可以明显降低出血事件发生率，而不增加血栓事件发生率。本研究中仅2 例患者服用氯吡格雷+华法林，且未出现出血及血栓事件，故尚需更多的资料证实。由于临床情况复杂，需权衡血栓及出血风险，个体化给予抗栓治疗。

本组患者总死亡率为20.6%，临床预后差，临床事件多发生在发病后的6 年间。本组患者多为老年患者，合并疾病多，病情复杂，冠状动脉三支病变比例高而血运重建比例低，肺栓塞累及部位多，考虑这些因素与患者预后差直接相关。

综上所述，AMI 合并APTE 病情复杂，临床预后差，多合并多个危险因素，临床症状以胸痛、呼吸困难、大汗症状突出，结合肺血管CT 增强扫描可明确诊断。三联抗栓治疗相对安全有效，同时应根据患者具体情况给予抗栓治疗。本研究为小样本回顾性研究，需要大规模的临床前瞻性研究来证实。

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