血栓抽吸对急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗时球囊后扩张后冠状动脉血流的影响

张奇 张瑞岩 胡健 杨震坤 丁风华 朱政斌 杜润 朱天奇 张建盛 沈卫峰

药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)置入后充分扩张是预防再狭窄、靶病变再次血运重建及支架内血栓形成的重要因素［1-3］。因此，支架置入后球囊后扩张(post-stenting balloon dilation，PSBD)在临床实践中被广泛推荐应用［4-5］。但由于球囊后扩张等操作可能增加术后远端栓塞及冠状动脉慢血流、无复流的发生风险，在急性心肌梗死患者接受直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)支架置入后，应用球囊后扩张等过多的机械性干预仍有争议［6-7］。支架置入前血栓抽吸有望降低冠状动脉内血栓负荷，改善血流，已被欧美心肌梗死指南［8-9］作为Ⅱa 类推荐，并广泛应用于急诊PCI［10-12］。本研究旨在探讨血栓抽吸对急诊PCI 支架置入并应用球囊后扩张后冠状动脉血流的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2006 年12 月至2014 年6 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受直接PCI 的ST 段抬高急性心肌梗死患者的数据库资料，包括基线临床特征、冠状动脉造影和介入治疗以及临床随访结果［13］。ST 段抬高心肌梗死定义为缺血性胸痛，同时存在多个心电图导联ST 段抬高(V1～V3至少抬高0.2 mV，其余导联至少抬高0.1 mV)、血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)增高至少大于3 倍正常上限值［14］。排除急诊造影罪犯血管血流TIMI Ⅲ级且在急诊时未接受介入治疗的患者，对814 例患者进行筛选，最终入选接受PSBD的患者146 例，根据支架置入前是否进行血栓抽吸操作分为抽吸组(57 例)和对照组(89 例)。

1.2 研究终点及定义

主要终点为术后即刻冠状动脉罪犯血管血流TIMI 分级及心肌灌注分级(myocardial blush grade，MBG)［15］。次 要 终 点 为 术 后90 min 心 电图ST 段回落程度(ST-segment resolution，STR)、30 d 临床随访主要不良心脏事件(MACE，包括死亡、再发心肌梗死及靶病变再次血运重建)的发生率。STR 分为完全回落(≥70%)，部分回落(30% ～69%)及无回落(＜30%)［15］。死亡包括心原性死亡、操作相关死亡及未知原因死亡。再发心肌梗死定义为新发的缺血症状(持续至少20 min)，同时伴有新的或再发的心电图连续导联的ST 段抬高，并有血清心肌酶谱在原有基础上再次升高＞20%［16］。靶病变再次血运重建定义为任何针对靶病变进行的介入治疗或外科手术。支架内血栓事件定义参照美国学术研究协会(academic research consortium，ARC)共识［17］。术后30 d 临床随访结果由门诊或电话联系获得。

1.3 药物及介入治疗操作

明确心肌梗死诊断后，所有患者即刻给予负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 ～600 mg，术中应用普通肝素70 ～100 U/kg，维持活化凝血酶原时间(activation of prothrombin time，APTT)大于正常值2 ～3 倍，但替罗非班的应用由手术医师决定［18］。所有患者均置入DES。原则上，球囊后扩张仅限于支架释放后残余狭窄＞20%。操作成功定义为最终造影支架内残余狭窄＜20%、冠状动脉血流TIMI Ⅲ级、无死亡和紧急外科旁路手术及致残性脑血管不良事件［19］。术后患者接受氯吡格雷75 mg/d 至少12 个月，阿司匹林100 mg/d 终身维持应用。心肌梗死二级预防药物应用遵从《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［20］。

1.4 统计学分析

应用SPSS 软件进行所有统计分析。连续性变量以 珋x±s 表示，应用Student's t 检验分析正态分布资料，Wilcoxon sum rank 检验分析非正态分布资料。分类变量以比例表示，应用卡方检验分析;多分类变量采用行乘列表的检验方法;等级变量采用趋势卡方检验或秩和检验。术后30 d 临床随访结果应用Kaplan-Meier 生存分析及Log-rank 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料和造影结果比较

两组患者年龄、性别、合并症、既往史、入院时Killip 分级、罪犯血管分布等基线资料及冠状动脉造影结果比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表1)。

表1 两组基线资料和造影结果比较

2.2 两组介入治疗和用药情况比较

两组患者置入支架的平均直径和长度、释放压力及住院期间用药情况比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05)。抽吸组术后即刻TIMI 血流Ⅲ级(73.7%比60.7%)和MBG 分级Ⅲ级(49.1% 比47.2%)获得率高于对照组，但差异无统计学意义(P=0.11、P =0.82)。术后90 min 两组STR 完全回落获得率比较，差异无统计学意义(47.4% 比41.6%，P=0.49，表2)。

表2 两组介入治疗及住院期间用药情况比较

2.3 两组随访情况比较

所有患者接受术后30 d 临床随访，两组住院期间(5.3%比9.0%，P =0.41)及术后30 d(7.0%比10.1%，P=0.52)MACE 发生率比较，差异均无统计学意义。两组住院期间(1.8% 比4.5%，P =0.37)及术后30 d(3.5%比4.5%，P=0.41)支架内血栓(明确或可能的支架内血栓)发生率比较，差异均无统计学意义(均P ＞0.05，表3)。Kaplan-Meier生存曲线显示，术后30 d 两组无MACE 生存率比较，差异无统计学意义(93.0%比89.9%，P =0.51，图1)。

图1 两组患者术后30 d Kaplan-Meier 生存曲线

表3 两组住院期间和术后30 d随访结果比较［例(%)］

3 讨论

本研究结果提示，对于急性心肌梗死接受直接PCI 且进行PSBD 的患者，支架置入前进行血栓抽吸并未改善术后即刻的冠状动脉血流、心肌灌注及术后30 d 的主要不良心脏事件发生率。

有研究显示，支架置入后额外的球囊后扩张有助于更好的支架膨胀和贴壁，降低支架再狭窄、靶病变再次血运重建及支架内血栓形成发生率［1，3-4］。因此，这一操作在当前DES 年代已被广泛应用。但是，对于急性心肌梗死接受直接PCI 的患者，支架置入后是否该进行球囊后扩张仍有争议。心肌梗死急性期患者，其冠状动脉处于高炎症和血栓状态，球囊后扩张可能会增加即刻远端栓塞及无复流的发生率［21］，后者是导致患者预后不良的独立预测因素［22-24］。有研究表明，急性心肌梗死患者PSBD 可增加患者死亡和心肌梗死的发生率(HR 1.78，P =0.01)，而非急性心肌梗死患者则无此不良效应(HR 1.08，P=0.67)［25］。一项血管内超声(intravascular unltrasound，IVUS)研究结果提示，尽管有远期靶病变再次血运重建率降低的趋势，但急性心肌梗死患者支架过分扩张与无复流发生率增高相关，在富含脂质核心的冠状动脉血管中尤为显著［26］。

另一方面，血栓抽吸可有效移除血栓、防止远端栓塞及改善心肌灌注，因此该操作已被欧美心肌梗死治疗指南［8-9］作为Ⅱa 类适应证进行推荐。有研究结果表明，血栓抽吸可改善术后心肌灌注，减少MBG 0 ～Ⅰ级的患者比例(抽吸组17.1%比对照组26.3%，P=0.02)及术后12 个月患者的死亡率(抽吸组3.6%比对照组6.7%，P =0.02)［27-28］。同时有多项荟萃及临床研究结果提示，直接PCI 时应用血栓抽吸或联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂可改善术后冠状动脉血流及患者预后［29-31］。支架置入前血栓抽吸能否抵消PSBD 对患者冠状动脉血流的不利影响，目前尚未见相关报道。

本研究队列中接受PSBD 的总体比例为17.9%，低于以往报道［25］，这也可能反映出在临床实践中对急性心肌梗死患者急诊PSBD 操作的顾虑。尽管本研究为回顾性分析，但两组患者在基线和冠状动脉造影结果方面的比较表现出了良好的匹配性，也可能与本研究患者的入选相关。本研究仅入选了急诊PSBD 患者，对这部分患者进行球囊后扩张的标准为最初支架释放后残余狭窄＞20%，这就决定了这些患者可能共有某些高风险特征，如病变长度、钙化程度等。在此基础上，再将患者根据是否在支架置入前进行血栓抽吸进行分组。因此，两组患者的基线和冠状动脉造影结果比较，差异均无统计学意义。本研究结果显示，术后即刻冠状动脉血流TIMI Ⅲ级、心肌灌注MBG Ⅲ级获得率在抽吸组有升高趋势，但与对照组比较，差异无统计学意义。术后90 min ST 段完全回落患者比例在抽吸组有所增加，但同样差异无统计学意义。术后30 d 临床随访结果提示，抽吸组无MACE 生存率93.0%，对照组89.9%(P =0.51)。研究结果提示，常规血栓抽吸对于PSBD 的急性心肌梗死患者冠状动脉血流并无改善或减轻恶化的作用。需要补充的是，在临床实践工作中，医师无法预测哪些患者需要进行PSBD。本研究结果初步表明，即使常规应用了血栓抽吸，对于接受支架置入后还需要应用球囊进行后扩张的急性心肌梗死患者，其术后即刻的冠状动脉血流、心肌灌注及术后30 d 临床预后仍无改善作用。将来仍需寻求其他能改善或防止球囊后扩张后冠状动脉血流进一步恶化的方法。

本研究存在某些不足和局限性。首先，研究最终入选的是接受球囊后扩张的患者，而这部分患者很难在支架置入时进行预测。其次，急诊PCI 时是否应用球囊后扩张取决于具体操作者的决策，目前尚无公认的标准判定哪些患者需要进行球囊后扩张，这可能导致研究结果的偏差。本研究中接受球囊后扩张的患者均为支架术后即刻冠状动脉造影提示残余狭窄＞20%，后者可能导致患者远期预后不良。

综上所述，常规血栓抽吸对于急诊PSBD 患者冠状动脉血流并无改善作用。对于急性心肌梗死患者直接PCI 后应用球囊后扩张仍需谨慎，将来需要寻找其他方法以有效改善PSBD 后的冠状动脉血流。

［1］ Romagnoli E，Sangiorgi GM，Cosgrave J，et al. Drug-eluting stenting:the case for post-dilation. JACC Cardiovasc Interv，2008，1:22-31.

［2］ Brodie BR. Adjunctive balloon postdilatation after stent deployment:is it still necessary with drug-eluting stents?J Interv Cardiol，2006，19:43-50.

［3］ Gao Z，Yang YJ，Xu B，et al. Is adjunctive balloon postdilatation necessary with drug-eluting stents?One center experience in Chinese patients. Chin Med J (Engl)，2008，121:513-517.

［4］ 彭红玉，李建平. 药物洗脱支架时代后扩张的重要性. 中国介入心脏病学杂志，2009，17:119-120.

［5］ Blackman DJ，Porto I，Shirodaria C，et al. Usefulness of highpressure post-dilatation to optimize deployment of drug-eluting stents for the treatment of diffuse in-stent coronary restenosis. Am J Cardiol，2004，94:922-925.

［6］ Limbruno U，De Carlo M，Pistolesi S，et al. Distal embolization during primary angioplasty: histopathologic features and predictability. Am Heart J，2005，150:102-108.

［7］ Stone GW，Webb J，Cox DA，et al. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute STsegment elevation myocardial infarction:a randomized controlled trial. Jama，2005，293:1063-1072.

［8］ O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，61:e78-140.

［9］ Van de Werf F，Bax J，Betriu A，et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation:the Task Force on the Management of STSegment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J，2008，29:2909-2945.

［10］ Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al. One-year clinical outcome of interventionalist- versus patient-transfer strategies for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute STsegment elevation myocardial infarction: results from the REVERSE-STEMI study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2011，4:355-362.

［11］ Zhang Q，Qiu JP，Zhang RY，et al. Improved outcomes from transradial over transfemoral access in primary percutaneous coronary intervention for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction and upstream use of tirofiban. Chin Med J(Engl)，2013，126:1063-1068.

［12］ Yan HB，Wang J，Li N，et al. Diver CE versus Guard wire Plus for thrombectomy in patients with inferior myocardial infarction:a trial of aspiration of thrombus during primary angioplasty for inferior myocardial infarction. Chin Med J (Engl)，2007，120:557-561.

［13］ Zhang Q，Zhang RY，Zhu TQ，et al. Impact of angina prior to acute ST-elevation myocardial infarction on short-term outcomes after primary percutaneous coronary intervention:results from the Shanghai Registry of Acute Coronary Syndrome (SRACE). Chin Med J (Engl)，2012，125:977-982.

［14］ Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2008，51:210-247.

［15］ Zhang Q，Zhang RY，Hu J，et al. Partial vs full coverage for tandem lesions in culprit vessel during primary coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction——the PERFECT-AMI study. Circ J，2009，73:2236-2243.

［16］ Gibson CM，Karha J，Murphy SA，et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction trials.J Am Coll Cardiol，2003，42:7-16.

［17］ Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions.Circulation，2007，115:2344-2351.

［18］ Shen J，Zhang Q，Zhang RY，et al. Clinical benefits of adjunctive tirofiban therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis，2008，19:271-277.

［19］ Smith SC Jr，Feldman TE，Hirshfeld JW Jr，et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation，2006，113:e166-286.

［20］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010，38:675-690.

［21］ Iijima R，Shinji H，Ikeda N，et al. Comparison of coronary arterial finding by intravascular ultrasound in patients with ″transient no-reflow″ versus ″reflow″ during percutaneous coronary intervention in acute coronary syndrome. Am J Cardiol，2006，97:29-33.

［22］ Yang YJ，Zhao JL，You SJ，et al. Post-infarction treatment with simvastatin reduces myocardial no-reflow by opening of the KATP channel. Eur J Heart Fail，2007，9:30-36.

［23］ Li XD，Yang YJ，Hao YC，et al. Effect of pre-procedural statin therapy on myocardial no-reflow following percutaneous coronary intervention:a meta analysis. Chin Med J (Engl)，2013，126:1755-1760.

［24］ Zhang H，Tian NL，Hu ZY，et al. Three hours continuous injection of adenosine improved left ventricular function and infarct size in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Chin Med J (Engl)，2012，125:1713-1719.

［25］ Zhang ZJ，Marroquin OC，Stone RA，et al. Differential effects of post-dilation after stent deployment in patients presenting with and without acute myocardial infarction. Am Heart J，2010，160:979-986.e1.

［26］ Maekawa Y，Asakura Y，Anzai T，et al. Relation of stent overexpansion to the angiographic no-reflow phenomenon in intravascular ultrasound-guided stent implantation for acute myocardial infarction. Heart Vessels，2005，20:13-18.

［27］ Svilaas T，Vlaar PJ，van der Horst IC，et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med，2008，358:557-567.

［28］ Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS):a 1-year follow-up study. Lancet，2008，371:1915-1920.

［29］ De Luca G，Dudek D，Sardella G，et al. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J，2008，29:3002-3010.

［30］ Burzotta F，De Vita M，Gu YL，et al Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction:an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J，2009，30:2193-2203.

［31］ 马玉良，王伟民，刘健，等. 急性ST 段抬高心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗中的血栓处理策略. 中国介入心脏病学杂志，2010，18:9-12.