真武通脉汤治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病临床观察*

蓝元隆，苏小惠，洪杨华，刘雪娜，方镇福，黄连河，施兆明，戴秀娟，罗金国，刘垠浩，陈丽贞，戴舜珍

（福建省漳州市中医院，福建 漳州363000）

糖尿病肾病是糖尿病引起的肾脏损伤，是糖尿病最主要最常见的微血管并发症之一。近年来，随着糖尿病发病率的迅速增加，糖尿病肾病的患病率也呈现快速增长，研究显示2009 年之后的三年里，我国2 型糖尿病肾病的社区患病率为30%～50%，住院的2 型糖尿病患者糖尿病肾病患病率为40%左右[1-3]。糖尿病肾病发病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，进展至终末期肾病的速度将大大增加。根据临床常见2 型糖尿病肾病脾肾阳虚的中医证候特点，观察并评价真武通脉汤对2 型糖尿病Ⅳ期脾肾阳虚患者的临床疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准

糖尿病诊断标准按照1999 年WHO 制定的糖尿病诊断标准。糖尿病肾病（Ⅳ期）诊断标准按照Mogensen 糖尿病肾病分期标准：临床蛋白期，UAER>200μg/min（300～500mg/d），或尿蛋白定量>0.5g/24h，并排除其他引起UAER 增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动等。

中医证候诊断参照《糖尿病肾病中医防治指南》[4]提出的糖尿病肾病脾肾阳虚证诊断标准：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色晄白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。

1.2 纳入标准

①年龄≥40 岁；②既往有明确的2 型糖尿病史及治疗经历；③符合糖尿病肾病（Ⅳ期）诊断标准；④符合糖尿病肾病脾肾阳虚证的判定标准。

1.3 排除标准

①1 型糖尿病及成人迟发型自身免疫性糖尿病患者；②近期发生糖尿病急性并发症患者；③合并严重心、肝功能障碍患者；④合并肿瘤、免疫系统、造血系统疾病患者；⑤合并严重感染和活动性炎症患者；⑥长期酗酒者；⑦长期服用精神活性物质药物患者；⑧意识障碍、痴呆、精神病患者；⑨妊娠妇女和哺乳期妇女。

2 方法

2.1 分组

将入选的患者进行编号，然后在统计专用计算器上取随机数，患者编号与随机数相对应，依次将随机数尾数为0、2、4、6、8 者归入对照组，尾数为1、3、5、7、9 者归入治疗组。

2.2 中医证候计分法和临床疗效判定标准

按照“消渴病中医证候计分法”和“中医症状分级标准”[5-6]，根据症状轻重等级，由轻到重定义为“无、轻、中、重”四个等级，分别以“0、2、4、6”赋予分值，再于治疗前、治疗后分别进行计分统计。参照《中药新药临床研究指导原则》[7]：显效：中医临床症状、体征明显改善，积分减少不低于70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，积分减少不低于30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少小于30%. 采用尼莫地平法计算积分比：积分比=［（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分］×100%.

2.3 治疗

对照组：按2 型糖尿病治疗常规，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗（包括根据病情需要选择磺脲类、格列奈类、糖苷酶抑制剂、DPP-4、胰岛素等单用或联合用药）等。根据病情，合理使用抗血小板聚集药、降压药、调脂药、利尿剂、促红细胞生成素等，治疗期间若出现相应病症的，则对症处理。治疗组：在对照组基础上加用真武通脉汤。药物组成：熟附子6g，茯苓15g，芍药10g，炒白术10g，生姜10g，当归10g，川芎10g，桂枝6g。所用中药均经专家鉴定，同一品种的来源、品系、品质，由漳州市中医院中药房负责熬制，每日1 剂，水煎服，分2 次分别于早晚口服。连续治疗8 周，观察并记录患者的病情及对药物的反应，要求门诊患者每2 周复诊1 次。

2.4 观察指标

测量血压，血糖（BG）、血脂、糖基化血红蛋白（HbA1c）、血电解质、血肌酐、晨尿微量白蛋白（u-MA）；中医症状积分，临床治疗总有效率。

2.5 统计学处理

用SPSS17.0 软件进行数据处理。其中数据属正态分布者，用“均数±标准差（x±s）”来表示，用T 检验；数据属非正态分布者，用“中位数（四分位间距）［M（QR）］”来表示，用非参数检验；等级资料，用卡方检验。P＜0.05 具有统计学差异。

3 结果

3.1 基本资料

共纳入对照组和治疗组参研患者65 例。其中，对照组34 例，男性19 例，女性15 例；治疗组31例，男性17 例，女性14 例。2 组性别构成、年龄、身高、病程等无统计学意义。详见表1。

表1 患者基本数据比较

3.2 临床治疗

真武通脉汤对血压、血糖、血脂、电解质、血肌酐、晨尿微量白蛋白的影响。详见表2-6。

表2 真武通脉汤对血压的影响

表3 真武通脉汤对血糖的影响

表4 真武通脉汤对血脂的影响

表5 真武通脉汤对电解质的影响

表6 真武通脉汤对血肌酐及晨尿微量白蛋白的影响

3.3 中医临床治疗

真武通脉汤对中医症状积分和临床总有效率的影响，详见表7-8。

表7 中医临床症状积分比较

表8 中医临床总有效率比较 n（%）

4 讨论

糖尿病肾病是2 型糖尿病常见的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病的最主要原因之一[8-10]。蛋白尿是糖尿病肾病的主要临床表现，也是糖尿病肾病进展的独立危险因素[11]。糖尿病肾病蛋白尿的发生是一个复杂的病理过程，与遗传因素、糖代谢紊乱、微循环障碍、炎症活化、细胞因子生成等相关[12-19]。如果说糖尿病肾病Ⅲ期是转折点的话，那么糖尿病肾病Ⅳ期就是攻坚阶段。糖尿病肾病Ⅳ期是糖尿病肾病患者出现临床显性蛋白尿的阶段，如果没有好好把握该阶段的诊治，很快便会进入终末期肾病阶段。糖尿病肾病Ⅳ期是糖尿病肾病发展的中间阶段，属祖国医学“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。《黄帝内经》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”在阴阳的动态平衡中，突出了阳气的重要作用。《太平圣惠方》曰：“夫消肾者，是肾脏虚惫，膀肤冷损，脾胃气衰，故消肾也。”该阶段逐渐出现以阳气虚衰为主的征象，尤其以脾肾阳虚为其最主要最常见的病机，脾肾阳虚，水湿不运，内聚而生，肾阳虚是本，脾阳虚水湿内停是标。盖水为至阴，须赖肺、脾、肾诸脏气化以行之。而阳虚失于气化之候，与脾、肾最为相关，以其水之所制在脾，水之所主在肾故也。脾阳虚，湿积而为水；肾阳虚，聚水从其类。终至水寒之邪由下而上，由内至外，浩浩乎泛滥成灾，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而呕，或上犯清窍而眩，或外溢肌肤而肿，或蓄于膀胱而小便不利，或阳虚而生化无权，或水停而瘀血留滞。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪，三兼养血祛瘀。

真武通脉汤由附子、茯苓、白术、桂枝、白芍、生姜、当归、川芎组成，该方系真武汤（附子、茯苓、白术、白芍、生姜）合苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）、四物汤（熟地、白芍、当归、川芎）去熟地、甘草化裁而来，其中含有当归芍药散之意。真武汤别称玄武汤，玄武为北方镇水神兽，真武汤具有镇水之功效。真武汤功擅扶阳驱寒镇水，历代医家将此方推之为治疗脾肾阳虚水泛证的代表方剂。方中以大辛大热的附子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿；臣以白术、茯苓健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出，桂枝温阳化气，平冲降逆；佐以生姜之温散，既助附子以温阳祛寒，又伍白术、茯苓以散水湿；白芍利小便以行水气，柔肝敛阴和营；当归、川芎补血活血祛瘀，助桂枝温经通脉，助白芍敛阴和营。诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。

本课题运用真武通脉汤对脾肾阳虚型糖尿病肾病（Ⅳ期）患者进行治疗，观察发现，真武通脉汤对脾肾阳虚型糖尿病肾病（Ⅳ期）患者的舒张压、血糖、血脂以及晨尿微量白蛋白的影响较为明显，与常规治疗比较具有一定的优越性。在中医方面，真武通脉汤能够改善脾肾阳虚型糖尿病肾病（Ⅳ期）患者的症状，提高临床总有效率。通过对这些危险因素和中医证候的干预治疗，一方面提示真武通脉汤具有一定的肾脏保护作用，一方面说明该方能够提高脾肾阳虚型糖尿病肾病患者生存质量，为临床更好地运用真武通脉汤治疗糖尿病肾病提供新的临床思维和治疗手段。

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