基于多元相关分析的《南雅堂医案》中风医案的用药规律研究*

钟名天，杨朝阳

（福建中医药大学，福建 福州350122）

陈修园，名念祖，号慎修，字修园、良友，现福建省长乐市江田镇溪眉村人，为清代著名医家。约生于清乾隆十八年（公元1753 年），殁于清道光三年（公元1823 年），终年71 岁[1]。陈氏早年精研岐黄，服膺仲景学说，公余治病救人，著书立说。著述颇多，但业经肯定者仅《南雅堂医书全集》（即《陈修园医书十六种》170 万字左右）[2-3]。《南雅堂医案》记录了陈氏亲手诊治的1367 个病例，涵盖了内科、妇科、儿科44 门病证，言简意赅地介绍了每个案例的脉、证、法、方、药[4]。《南雅堂医案》作为陈修园一生临证经验的精华荟萃，后世医家对其问津者甚少，本文将从统计学的角度对《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36 个医案的用药规律进行分析。

1 研究对象和方法

通过对《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36 个医案电子版的整理，参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，将医案原文中的名词术语进行规范化。参照“600 种常见症状的辨证意义”[5]，结合21 世纪教材《中医诊断学》[6]，并借鉴《中医症状鉴别诊断学》[7]进行症状分解、合并形成一系列的概念粒度。

2 统计学分析

数据的数字化则利用二分类法，将规范化后的中药、病因、病机及治法按照出现标为“1”，不出现标为“0”，录入Excel 表格，进行数据的整理、频数统计，利用SPSS19.0 对使用频次在平均频次以上的中药进行聚类分析，以及进行中药与病因、病机、治法的多元相关性分析，在此基础上结合专业知识，对统计结果进行分析评价，得出医案的用药规律。

3 结果

《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36 个医案，用药84 种，应用中药286 次，平均每味药物使用3.40 次，具体的中药频次分布见表1。病因以六淫为主，频数为5，其余病因及其频次分别为七情内伤出现2 次，病情与情志有关出现1 次，劳逸过度出现1 次。病机以津液代谢失常、邪正盛衰、阴阳失调为主，频数均为7，其余病机及其频次分别为内生“五邪”出现6 次，疾病传变出现5次，精气血的失常出现5 次。治法以补法为主，出现次数为13 次；和法出现9 次；其它治法出现次数均较少。对使用频次超过平均频次的中药进行聚类分析，可以将这部分中药分为3 类，具体的中药聚类结果见图1。从中药聚类分析中可得出7 个药对，具体的药对结果见表2。并且对使用频次超过平均频次的中药与病因、病机、治法进行Spearman 相关分析，具体的相关分析结果见表3。

表1 中药频数分布表

由表1 可知，使用频次大于等于平均频次的药物可分为5 类：①补气药有人参、白术、甘草、黄芪、大枣、炙甘草；②发散风寒药有防风、生姜、桂枝、羌活；③补血药有当归、熟地黄、白芍；④温里药有附子、肉桂；⑤其他：包括理气药有陈皮；活血药有川芎；补阴药有麦冬；利水渗湿药有茯苓；温化寒痰药有半夏；养心安神药有远志；息风止痉药有天麻；收涩药有山茱萸。

图1 频数大于等于4 的中药聚类分析

从图1 中可知，出现频次在平均频次以上的中药可以聚为3 类：C1 大枣、炙甘草、川芎、桂枝、山茱萸、远志、羌活、天麻、肉桂；C2 麦冬、熟地黄、白芍、半夏、陈皮、防风、生姜、黄芪，其中包括四物汤、二陈汤以及玉屏风散的加减；C3 茯苓、人参、白术、甘草、当归、附子，为四君子汤的加味。

表2 药对结果

由表2 可知，从中药聚类分析得出7 个药对，分别为P1（大枣-炙甘草）；P2（桂枝-川芎）；P3（熟地黄-麦冬）；P4（陈皮-半夏）；P5（防风-生姜）；P6（人参-茯苓）；P7（白术-甘草）。

Spearman 相关分析结果显示，中药与病因、病机、治法的相关系数具有统计学意义（P＜0.01）的相关性粒度组对有10 对，见表3。由表3 可知，桂枝与六淫病因呈正相关；肉桂和山茱萸与津液代谢失常及邪正盛衰呈正相关；防风和羌活与邪正盛衰呈正相关；附子和山茱萸与补法呈正相关。天麻与和法呈相关。

表3 对中药与病因、病机、治法的Spearman 相关分析

4 讨论

4.1 补法为大法

医案中补法出现频次最多，为主要治法。医案中使用补益气血的药物有人参、白术、甘草、黄芪、大枣、炙甘草、当归、熟地黄、白芍等；中药聚类分析可得四君子汤、四物汤等方剂的加减方。

脾胃为后天之本，气血生化之源，李东垣谓：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”[8]陈修园应用频率最高的时方亦以养脾胃药为主，如《时方歌括》108 首方剂，补益脾胃药占30 余首[9]。陈氏认为：“五脏皆受气于脾，故脾为五脏之本。”（《时方妙用·痨证》）“真阴精血亏损，必求之太阴、阳明，以纳谷为宝，生血化精，以复其真阴之不足。”（《景岳新方砭·大营煎》）因此，陈氏在临床诊治中，强调“大病必顾脾胃”。（《神农本草经读·防风》）盖大病之人，脾胃多不健，药食运化俱艰，即欲祛邪，难免投鼠忌器；又大病之人，气血必虚，脾胃不健，虚何以复？这就是得谷者昌，失谷者亡之理[10]。陈氏还盛赞四君子汤：“参术苓草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气，故一切虚证，皆以此方为主。”（《时方歌括·四君子汤》）如《南雅堂医案·类中风门·案六》中记载：素喜豪饮，两臂时时作痛，历观前方，类多祛风治痰等药，何以痰气益盛，麻木更加，且觉头目昏眩，言语謇涩，体软筋弛，腿膝拘痛，口角时流涎沫，身似虫行，搔起白屑。种种症状，鲜不谓中风已成之故，然细察病情，实由脾气不足所致。盖人生后天之补益，全赖饮食，饮食太过，脾气反受其伤，况酒尤能损耗真气乎？真气伤耗，则脾土失其运化之机，而种种变状出焉。握要以图，惟有培土之一法，用六君子汤加味治之。均体现了陈氏重视脾胃，顾护中气，培土建中，以补益气血为主。

4.2 虚实标本内外立论

陈氏提倡辨治中风应当重视病因病机病证，辨证施治分内外，别阴阳。医案中既有内生“五邪”病机又以六淫病因为主，故提示不能忽略内、外风的鉴别。又譬如医案中使用防风、生姜、桂枝、羌活等发散风寒药物颇多，体现了当时中风疾患以“外风”之说为主流。

陈氏还法遵《内经》塞其空窍之说，纠正了诸多医家遇风专以表里为治，重门洞辟的做法。如《南雅堂医案·真中风门·案十五》中记载：“风从外入，挟寒作势……若专以表里为治，非不能令风邪外出，惟虑重门洞辟，驱之出者，安保不侵而复入……空窍填塞则旧风尽出，新风不招，补虚熄风，斯为万全……”[11]

陈氏对时医治疗中风妄用祛风化痰之品致正气更虚，虚虚误人深为痛恨，曰：“有医如此，不如无医。盖气虚之体，正气不足以主宰，是以卒然颠仆。斯时若用补气之药为主，略用消痰之品佐之，何致酿成偏枯之患。乃不峻补其气，而反风药耗之，杂然乱投，是何异倒戈相向耶？”[12]关于内风，陈氏认为“人身五脏之中，肝木主风，乃生死之门户，然木生于水，乙癸同源，故于肾尤重”，所以内风之起，脏腑多责之肝肾。又内风之起多责之虚与痰，此两者虚为本，痰为标，故补虚勿忘祛痰，祛痰不离补虚。

陈修园在《医学三字经·卷一·中风第二》中明确指出：“人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄，固气脱，参附功。”陈氏从大量临床实践中总结出了闭证脱证的基本治疗原则，如《南雅堂医案·真中风门·案十二》中就有记载：“……盖寒风多见于脱证，宜温补为急；热风多见于闭证，宜疏通为先。一寒一热，一脱一闭，毫厘千里，性命悬于呼吸……”切勿抱薪救火，误用涤痰祛风等药。对闭证、脱证之辨，当分阴阳。如若二证误认，用药则死生立决[13]。

4.3 用药详备

医案中涉及补气药、补血药、发散风寒药、温里药等诸类中药。中药聚类分析可得四物汤、四君子汤、二陈汤以及玉屏风散的加减方。体现了陈修园精择方药，不弃时方，善用《局方》的遣方特色[14]。由表3 可知，桂枝与六淫呈明显正相关，六淫为外邪入侵机表，为外感病因之一。众所周知，桂枝为解表药，尤善于解表解肌。肉桂和山茱萸与津液代谢失常及邪正盛衰病机均呈明显正相关，肉桂辛、甘，大热。归肾、脾、心、肝经。而津液的输布主要是依靠脾、肺、肾、肝和三焦等脏腑生理机能的协调配合来完成。肉桂尤善于补命门不足，引火归原，使因下元虚衰所致上浮之虚阳回归故里。肉桂和山茱萸合用不仅是《景岳全书·内科杂病》补益方剂的常用药对[15]，而且常用于阴阳失调诸症。陈氏取山茱萸补益肝肾之阴，肉桂温补下焦虚寒，二药配伍，阴阳双补。故在中风论治中，应当综合考究病因病机，谨慎遣方用药。

5 结论

通过频次分布、聚类分析、Spearman 相关分析，我们发现陈氏《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36 个医案治法标本主次交代详明，具有很高的学术水平和临床参考价值。在治疗中风疾病过程中，陈氏考虑周密，随证立法，论治中风提倡以补法治之，重视脾胃，以补益气血为主，用药详备，并提出了不少有价值的经验之谈。陈氏的诸多临证经验对现代临床中风的辨证施治有借鉴和参考意义，值得进一步研究。

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