免疫抑制剂在甲状腺相关眼病治疗中的疗效和安全性评价

贵阳医学院附属医院内分泌代谢病科 王睿 时立新

时立新 贵阳医学院附属医院内分泌代谢病科教授，博士生导师，科主任。现任中华医学会糖尿病学分会常务委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委，贵州省内分泌暨糖尿病分会主任委员，《中华内科杂志》、《中华内分泌代谢杂志》和《中华糖尿病杂志》编委。

引 言

甲状腺相关眼病(T h y r o i d associated ophthalm opathy, TAO)是一种累及眼眶组织的自身免疫炎症，少数也可见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能正常或减退的患者。浸润性突眼表现为眼球突出，球结膜充血，流泪、畏光、眼球运动障碍、眼睑闭合不全、复视、视力下降等。临床上采用CAS评分评估TAO的活动性：①自发性的眼球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑充血；④眼睑红斑；⑤结膜充血；⑥球结膜水肿；⑦泪埠肿胀，以上每项各一分，评分≥3分提示为活动性突眼[1]。TAO治疗主要是糖皮质激素、眼眶放射和手术减压治疗。由于常规治疗方法的局限性，仍有部分患者未能获得更好的疗效。近年来，针对TAO发病机制的免疫抑制治疗越来越受到关注。本文就TAO的发病机制及常用的免疫抑制剂在甲状腺相关眼病治疗中的疗效和安全性进行评价。

甲状腺相关眼病的发病机制

TAO确切的发病机制不清。较多的研究证实TAO是一种器官特异性自身免疫性疾病，是遗传、环境因素及细胞免疫和体液免疫共同作用的结果。大量研究认为，TSH受体抗体参与了甲亢发生的自身免疫过程，TSH受体不仅仅作为免疫靶体在甲状腺滤泡上表达，在眼眶成纤维细胞上也表达[2]。目前，针对眼眶成纤维细胞研究较多，认为其是TAO自身免疫的主要靶细胞，Gillespie等[3]测定31例TAO患者和19例健康对照者外周血纤维细胞，确定纤维细胞表面上TSH受体的功能和数量，验证与TSHR结合后炎症因子释放的情况，同时比较TAO患者血液循环中表面有TSH受体的细胞与眼部有TSH受体的成纤维细胞的数量。结果发现，在成纤维细胞上TSHR受体水平明显多于眼眶内的成纤维细胞表面上的TSH受体。TAO患者体内在眼眶内的TSH受体阳性的纤维细胞较健康对照者明显增多。这些细胞产生较多的细胞因子和趋化因子IL-8、单核细胞趋化蛋白-1。由于表面有TSH受体的纤维细胞在甲亢患者的甲状腺和眼眶大量浸润，这些细胞产生的炎症介质，是器官特异性自身免疫和全身免疫相关联的因素。眼眶内的成纤维细胞受到刺激后还可产生亲水的透明质酸，在眼球后聚集[4]。部分成纤维细胞受刺激后可分化为脂肪细胞[5]。以上这些过程，导致了TAO患者眼外肌增大，眼眶的脂肪组织增生，眼球突出。眼眶成纤维细胞还可表达胰岛素样生长因子-1受体(hinsu lin like gronth factor，IGF-LR)[6]成纤维细胞可被体内的IgG激活，IGF-1R活性增加，使活性T淋巴细胞进入炎性区域浸润[7]。CD40是与T细胞和B细胞功能有关的一种表面抗原。有研究[8]发现，纤维细胞上也有CD40表达，来源于Graves甲亢患者体内的纤维细胞和眼眶成纤维细胞发现了很高的CD40表达。TAO患者体内也可检测到很多表达CD40的纤维细胞，纤维细胞产生大量的细胞因子IL-6、TNF-α、IL-8、 MCP-1和RANTES。IL-6表达又通过Ak t和NF-κB途径调节。有研究[9]发现，TAO患者球后组织有大量的单核细胞以及巨噬细胞浸润，分泌的细胞因子和相关的免疫调节因子可能加速了眼眶和局部的炎症反应还有研究[10]发现患者眼外肌有大量的免疫细胞如T淋巴细胞及B淋巴细胞浸润。B细胞在TAO的发病机制中起着激发和推进的作用，是高效的抗原递呈细胞，可产生包括IL-6、TNF-a、IL-10等细胞因子，通过CD40–CD154相互作用激活T淋巴细胞，使T淋巴细胞向辅助性T1细胞(Th1)转换，其产生的细胞因子在TAO活动期的作用已经确认。而辅助性T2细胞(Th2)通过IL-4、IL-5和IL-10的表达产生的免疫反应在TAO稳定期的作用也已证实。TAO患者眼外肌及脂肪组织内检测到大量的细胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10[11]，在外周血中也检测到甲亢患者血液中IL-6和IL-6R 浓度均增高，活动性TAO患者体内浓度更高[12]。相比正常人，TAO患者血清中可溶性IL-2R、IL-6、IL-6R、TNF-αRI, II和sCD30也有明显升高[13]，IL-17也有显著升高[14]。Paw low ski等[15]研究轻度到重度甲状腺相关眼病眼部组织中FGF-β、TGF-β和COX2(inflamm atory cyclooxygenase)的表达，免疫细胞在眼部组织浸润的情况。分析17例重度眼病和9例轻度眼病患者的眼部组织，发现巨噬细胞及CD4 T淋巴细胞在活动性突眼及重度突眼患者的眶部组织浸润FGF-β和TGF-β表达可能与组织重新塑性、纤维化相关。

免疫抑制剂治疗甲状腺相关眼病的疗效及不良反应

临床上用于TAO的免疫抑制剂有糖皮质激素、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢霉素A等。国际上报道用于TAO的新的免疫抑制剂还有依那西普、阿达木单抗、托珠单抗、英夫利西单抗、美罗华(利妥昔单抗)以及硒等[16]。

1. 糖皮质激素

糖皮质激素目前仍为公认的有效治疗TAO方法之一，主要机制是抑制T细胞和B细胞的功能，阻止中性粒细胞、巨噬细胞和单核细胞在炎症部位聚集，抑制细胞因子释放，从而抑制免疫反应和炎症反应。还可减少活化的眼眶成纤维细胞合成和释放葡萄糖胺聚糖，一般采用口服、局部注射或静脉注射治疗方式。传统的口服糖皮质激素治疗TAO，采用大剂量长期给药方式，每日口服60～80m g强的松，病情好转后规律减量至维持剂量，维持至少7个月；Beleslin等[17]针对50例中重度TAO患者采取静脉滴注后口服糖尿病皮质相结合的治疗方法，先给予500m g甲强龙静脉滴注治疗3d后，改为醋酸泼尼松5个月，总剂量10.2g，每月评估不良反应。治疗后临床症状明显改善，CAS评分由4.5降至2分。治疗后6个月随访，32例患者有2例复发，得出静脉联用口服糖皮质激素治疗TAO效果显著，不良反应较小。糖皮质激素静脉注射方案较多，目前治疗普遍采用甲强龙每周静脉注射1次，共12周疗程，前6周为每周500m g，后6周为每周250m g[18]。不同静脉输注甲强龙的剂量，显示出不同的效果。EUGOGO一项多中心随机双盲的研究[19]，159例中重度活动性TAO患者，分别给予甲强龙持续静滴12周，累计剂量2.25g、4.98g和7.47g治疗。结果显示，甲强龙累计治疗总剂量达到7.5g，较低的累计治疗总剂量2.25～5g的方案相比，显示出更好的疗效，但是相应的不良反应也增多。临床研究显示，静脉滴注甲强龙较口服糖皮质激素不良反应小。甲强龙的不良反应表现为血压升高，一般较轻，可自行缓解，无需特殊治疗；但也有因严重的高血压诱发心肌梗死和急性心力衰竭的报告。糖皮质激素治疗周期的累积毒性越来越多地受到重视，事实上，使用大剂量糖皮质激素治疗(12～16g)引起严重的急性肝损害已有报道[20]。相比较而言，累积剂量＜8g相对安全。在使用糖皮质激素治疗TAO时还必须监测血压、肝功能和血糖[21]。

2. 环孢霉素

环孢霉素(cyclospo rine)是最为常用的免疫抑制剂，但至今尚无资料证实它们的作用优于糖皮质激素。环孢霉素是一种真菌性环形多肽，主要通过抑制细胞毒性T淋巴细胞活性，诱导T辅助细胞活性，抑制单核细胞、巨噬细胞及细胞因子的产生和分泌而影响体液免疫和细胞免疫。对缩小肿大的眼外肌、减少突眼、改善视敏度、降低眼球总积分有一定疗效。环磷酰胺初始剂量7.5m g/kg，疗效较口服强的松差，但与较小剂量的强的松联用对单独使用二者无效的TAO患者，超过一半有治疗效果[9]。目前，尽管单独使用环孢霉素治疗GO的效果不如单独使用糖皮质激素，但有研究显示，口服强的松联合环磷酰胺治疗较单独使用强的松治疗有效，能明显改善突眼症状，且减少复发率。环磷酰胺治疗自身免疫性疾病剂量偏低，一般初始剂量不超过5mg/kg，维持剂量一般在2～3mg/kg，如果糖皮质激素治疗失败，环磷酰胺联合强的松20m g/d口服治疗TAO是一个不错的选择。目前暂时没有环磷酰胺与静脉糖皮质激素合用的研究，但是二者联用仍然需要随机、双盲、对照试验来验证有效性和安全性。环磷酰胺的不良反应主要是肺炎、肾功能衰竭、高血压等。Gürdal等[22]为了评估0.05%环孢素滴眼液治疗TAO患者干眼等症状的疗效，进行了一项前瞻性临床研究，12例TAO患者每日滴2次，持续2月后显示出了较好的治疗效果，同时阻止结膜上皮细胞凋亡以及结膜上皮细胞MMP-9的表达。

3. 抗细胞因子治疗

用于TAO的抗细胞因子的药物主要有依那西普(Etanercep t)、英夫利西单抗(in flixim ab)、阿达木单抗(Adalim um ab)和托珠单抗(Tocilizum ab)。英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普都是是肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的抑制剂，可与TNF高效特异性结合，并且可阻断TNF与与细胞表面的TNF受体结合。临床用于治疗类风湿关节炎。由于肿瘤坏死因子-α在甲状腺相关眼病中起着重要作用，Paridaens等[23]对10例中、重度TAO患者给予依那西普治疗后进行临床活动度评分，发现患者眼病严重度均有改善，但有3例患者停药后2～6周出现眼周炎症复发。总得来说，患者对依那西普治疗耐受性好，短期治疗未发现明显的不良反应。托珠单抗是一种IL-6受体阻断剂，IL-6也是TAO发病机制之一。Perez-Moreiras等[24]用托珠单抗治疗对静脉输注糖皮质激素治疗无效的TAO患者进行研究，该研究选择使用糖皮质激素治疗无效的18例临床活动性评分≥4分的TAO患者，给予托珠单抗治疗，每4周后评估视力、突眼度、CAS评分以及不良反应等。结果发现，CAS评分显著下降(5.89±1.41)分；13例患者的突眼度较治疗前减小(3.92±1.54)mm；15例患者眼球活动度明显改善，13例突眼患者有7例改善症状，随访没有发现严重的不良反应。该研究得出结论，静脉输注托珠单抗对糖皮质激素治疗无效的TAO患者治疗有效。

4. B细胞靶向治疗

利妥昔单抗(Rituxim ab，RTX)是一种以B细胞上的CD20抗原为靶向的单克隆抗体，是国际上目前研究最多的治疗TAO的免疫抑制剂之一。CD20是存在于成熟和未成熟的B淋巴细胞上的一种跨膜蛋白[25]。RTX与CD20抗原结合后阻断B细胞的活化和分化，从而清除B细胞，抑制B细胞的抗原呈递作用和细胞因子的生成[26]。利妥昔单抗最初用于B细胞淋巴瘤，随后用于自身免疫性疾病，既然Graves甲亢和TAO与自身免疫密切相关，于是，Hasselbalch等[27]提出了RTX治疗甲亢的观点。研究表明，RTX 可以降低Graves甲亢患者体内TSH受体抗体水平[28]。目前越来越多的研究表明，RTX治疗TAO有效。Fassi等[29]研究了两例妇女甲状腺功能正常的TAO患者，在接受了糖皮质激素和球后放射治疗无明显效果后使用RTX治疗8个月，1例患者的CAS评分由6分降到1分，另一例患者则由5分降至1分，软组织改变和眼睛活动度均明显改善。治疗1个月后达到最佳治疗效果，在没有其他治疗的情况下维持了1年。Salvi等[30]分析了9例经过RTX治疗7个月后活动性TAO患者，发现CAS评分由平均4.7分降至1.8分，软组织炎症下降和视力改善，这种情况在治疗后1月最为明显，作用至少可以持续1年。Khanna等[31]也报道了对糖皮质激素治疗无效的6例重度活动性TAO患者，发现RTX对重度的活动性突眼治疗起效快，维持时间长。患者的CAS评分在治疗8周后由5.3分降至1.8分。4例合并视神经病变的患者在治疗4周后视力得到明显改善，2个月后恢复到发病前水平。虽然以上三个研究只纳入了17个甲状腺相关眼病的患者，但是均为严重的而且处于活动期，经糖皮质激素治疗无效后给予RTX治疗后得到明显改善。相比较以上成功治疗的病例，也有病案报告1例对糖皮质激素治疗无效的患者使用RTX治疗失败[32]。与早期RTX治疗的较少的病案报告不同，Salvi[33]进行了一项随机、双盲、对照的试验，比较RTX与甲强龙治疗中重度活动性TAO的疗效。32例患者随机分配，其中1组接受静脉注射甲强龙治疗(7.5g)或RTX(2000m g或500m g)。治疗24周后，RTX治疗100%缓解，而甲强龙缓解率69%。该临床试验显示，低剂量的RTX较甲强龙疗效更好。有报道表明，1例对糖皮质激素治疗不敏感的活动期甲状腺相关眼病患者，换成RTX治疗，显著改善了眼征，在3个月内临床活动性评分由5分降至2分，但患者外周血B细胞显著减少，甲状腺功能亢进症以及TRAb水平亦没有明显改善。最后，患者行甲状腺全切术，在甲状腺腺体组织内发现很少的B细胞。患者的甲状腺相关眼病处于稳定状态。由此得出结论，RTX不是通过甲状腺组织的淋巴细胞减少以及降低TRAb水平来缓解甲状腺眼病的症状和体征的[34]。Salvi等[33]观察到输注RTX后较为严重的不良反应是眼部肿胀和视力下降，但症状在输注100m g氢化可的松后3h后得到缓解。比较常见的不良反应是初次输注RTX后出现咽痒鼻塞等症，减慢输液速度后即可缓解。RTX的不良反应还包括低血压、心动过缓、发热、尿道感染等[35]。RTX适用于严重的TAO患者，应对疾病治疗的必须性和疾病的严重程度进行综合评价，然后决定是否使用RTX治疗。

5. 硒制剂

有研究证实，硒缺乏与自身免疫性甲状腺疾病及甲状腺相关眼病的发生密切相关，且多项研究证实硒干预自身免疫性甲状腺疾病疗效肯定。硒代半胱氨酸是具有解毒功能的谷胱甘肽过氧化物酶家族中必需的组成成分，可以促进甲状腺外3-碘甲腺原氨酸的合成，硒缺乏，会严重影响自由基生成，T4向T3转换以及甲状腺自身免疫的过程[36]。Marcocci[37]等在一项随机、双盲、安慰剂对照的研究中，将159例轻度TAO患者随机分为3组，一组给予硒治疗，每次100μg，每日2次；另一组给予己酮可可碱治疗，每次600m g，每日2次；最后一组给予安慰剂，每日2次。治疗持续6个月。停药6个月后，发现硒治疗组生活质量提高，CAS评分较其他两个组明显降低，且未见明显不良反应。停药后12个月评估与停药6个月时相似。

小 结

目前大量研究均表明，糖皮质激素治疗仍为有效的TAO治疗的首选方案，中、重度TAO患者使用糖皮质激素无效后才考虑使用其他的免疫抑制剂治疗，硒制剂可用于轻度TAO患者。目前临床上使用的新的免疫抑制剂大多也仅限于针对糖皮质激素治疗无效后的患者。在小样本的治疗中，新的免疫抑制剂显现出了较好的疗效和较小的不良反应，但是由于对TAO治疗研究样本量小，且治疗价格昂贵，远期的安全性、量效比、有效剂量等有待于大量的前瞻性、随机、双盲试验进一步的临床验证及评估。

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