人咬肌神经的解剖学研究

张 洁， 孙 琳， 王志军， 杨柠泽， 苏晓玮， 贾华锋



实验研究

人咬肌神经的解剖学研究

张 洁， 孙 琳， 王志军， 杨柠泽， 苏晓玮， 贾华锋

目的 阐明人咬肌神经来源及进入咬肌前后分支走行的分布情况，为治疗咬肌肥厚提供解剖学和形态学的理论基础。方法 对人咬肌区进行大体解剖，逆行探查并阐明咬肌神经的来源及走行情况；对咬肌进行精细解剖和Sihler′s染色，并对整个实验过程进行文字和图像记录。结果 ⑴咬肌神经在下颌切迹区域恒定出现，距离下颌骨下颌支后缘的距离为(23.5±3.5) mm；距离下颌切迹最低点所在直线的距离为(11.5±4.6) mm。⑵咬肌分为浅、中、深3层，咬肌神经走行于深层和中层咬肌之间，以中层咬肌前缘为界，咬肌神经主干发出的神经分支分为后上组、后下组、前上组和前下组，共4组。后上组和前上组主要支配深层咬肌；后下组支配中层咬肌、浅层咬肌后部；前下组支配浅层咬肌前中部。⑶在整块咬肌中，咬肌神经分布最密集的区域为下半咬肌正中1/3部分，整块咬肌最厚区域亦位于下半咬肌正中1/3区域，该区域主要为浅层咬肌。结论 ⑴人咬肌神经在下颌切迹稳定存在。⑵A型肉毒毒素注射咬肌减容治疗，安全有效地注射部位为下半咬肌的正中1/3区域。

咬肌肥厚； 咬肌神经； 解剖

咬肌肥厚是一种以单纯性咬肌增大为主要特征的良性改变，其发病机制尚不明确[1]。对于东方人而言，导致下面部宽大的最常见的原因并非皮下脂肪层肥厚、颊脂肪垫肥厚、下颌骨下颌升支的骨性宽大或者下颌角的外翻畸形，而是咬肌肥厚所致[2]。咬肌是人体咀嚼肌群中较浅的一对，故对人面部轮廓的影响较大。目前治疗咬肌肥大较常用的方法之一，即为A型肉毒毒素注射咬肌减容治疗。该疗法虽安全有效，但尚无统一有效的注射进针区域以及相关的理论支持，而且需要反复注射才能维持疗效。故有学者提出了采用手术去神经瘦咬肌的治疗方法[2]，并已有动物实验证实去神经手术确实可以安全有效地为咬肌减容[3-4]。自2012-2014年，本研究组从选择性神经切断术减容咬肌的角度，对国人咬肌内外神经做相关的解剖研究。

1 对象与方法

对8具16侧不同年龄的男性新鲜尸头进行解剖和组织学染色；用游标卡尺测量相关数据(精确到0.02 mm)，并对数据进行统计学分析。对整个实验过程作相应的文字和图像记录。

1.1 大体解剖观察与测量 ⑴切除标本腮腺咬肌区的皮肤、皮下组织和腮腺。对8具16侧标本行耳屏前5 cm左右竖直切口，沿皮下分离至颧骨颧突所在竖直线，去除皮肤；于耳屏前切口处，沿SMAS下层分离至同样位置，去除SMAS筋膜；仔细剥离，去除腮腺组织，注意保留咬肌的完整性。⑵于颧弓下缘行竖直切口，沿下颌骨升支前缘所在直线处切开骨膜，沿骨膜下层向后分离咬肌至整块咬肌从骨膜上剥离下来，分离至下颌切迹时再仔细向后上方分离，可见咬肌动脉和其后上方的咬肌神经(图1)。用游标卡尺测量咬肌神经主干至下颌骨升支后缘的水平距离和咬肌神经至下颌切迹最低点所在水平线的垂直距离，观察并作相关的图片和文字记录。⑶咬除颧弓，对下颌切迹内咬肌神经行逆行探查，向上追寻其主干来源，观察并记录。

1.2 精细解剖与观察 选取3具6侧咬肌，对其中左侧行原位局部精细解剖，侧重观察咬肌神经的肌内走行情况；取下右侧咬肌，在甲醛溶液中固定1个月后，再对其行精细解剖，侧重观察咬肌的分层情况，以及各层之间的比邻关系，并记录。

1.3 改良的Sihler′s染色与观察 切取剩余的5具10侧咬肌，并对其行改良的Sihler′s肌内神经染色。具体操作步骤：⑴固定。在10%甲醛溶液中浸泡1个月以上，待溶液变浑浊时及时更换。⑵除色素。将固定后的组织置于流水下冲洗24 h后，放入除色素溶液中浸泡约2个月；若溶液变浑浊，应及时更换。除色素完毕后，在LED观片灯下能观察到白色的肌内神经主干(图2)。除色素溶液按照质量比配得3%氢氧化钾溶液，再按照体积比滴加0.2%过氧化氢浸泡1个月左右，此期间需要勤于观察，因浸泡时间过长可致组织碎裂溶解。⑶脱钙。将除色素后的组织置于Sihler′s Ⅰ溶液中浸泡1.5个月。Sihler′s Ⅰ溶液为冰醋酸、甘油、1%水合三氯乙醛，按照1∶1∶6的体积比配制而成。⑷染色。将脱钙后的肌肉置于流水下冲洗约30 min，再放入Sihler′s Ⅱ溶液中浸泡1个月左右。Sihler′s Ⅱ溶液为Ehrlich′s苏木素溶液、甘油、1%水合三氯乙醛，按照1∶1∶6的体积比配制而成。配制Ehrlich′s苏木素溶液所需试剂包括苏木素2 g、无水乙醇100 ml、钾明矾15 g、蒸馏水100 ml、甘油100 ml、冰醋酸5 ml、碘酸钠0.3 g。⑸脱色。将染色完毕的肌肉置入Sihler′s Ⅰ溶液中2～4 h，注意观察肌内神经和肌肉颜色的对比度，观察外层的肌肉逐步退色、肌肉内的神经逐步清晰,并在神经快要退色而未退色时停止该步操作。⑹中和。用流水冲洗组织30 min后，放入0.05%碳酸锂溶液中浸泡1～2 h。⑺透明。将肌肉分别依次置入40%、60%、80%、100%甘油中透明，在每个浓度甘油中浸泡4～6 d。

2 结果

2.1 咬肌外支配咬肌的神经来源 支配咬肌的咬肌神经源自三叉神经下颌支。三叉神经自半月神经节分出眼支、上颌支和下颌支，下颌支自卵圆孔穿出后发出前分支，走行于翼外肌的上头与蝶骨大翼颞下面之间，再绕颞肌后方从下颌切迹穿出，最后进入咬肌，走行于其深、中层之间(图3)。

2.2 入肌前咬肌神经的走行情况 咬肌神经位于咬肌动脉的后上方,与咬肌动脉伴行，在下颌切迹处穿出后进入咬肌。根据咬肌神经在其入肌点前的分支情况，可分为：⑴单干型11侧(68.75%)。单干型咬肌神经于下颌切迹内靠近下颌支踝突的位置，进入咬肌。⑵双干型5侧(31.25%)。其分支可在咬肌神经入肌前，也可在入肌后(图4)，且双干的前干均明显粗于后干。咬肌神经恒定出现于下颌切迹区域。经统计，咬肌神经主干距离下颌支后缘的距离约为(23.5±3.5) mm，距离下颌切迹最低点所在直线的距离约为(11.5±4.6) mm。Siher′s染色显示，不论是单干型，还是双干型的咬肌神经，其在肌内的分布均仅有一条主干，自后上方向前下方走行。

咬肌为类长方形扁肌，由浅、中、深(深层又称颧-下颌肌)3层构成。咬肌的浅、中、深层分别起自上颌骨颧突和颧弓的浅、中、深面。浅层咬肌止于下颌角及下颌骨升支外下侧部；中层和深层咬肌的止点在下颌骨升支浅面，分别构成自后上斜向前下止点线，分别止于下颌骨升支的上部和中部(图3b)。

2.3 咬肌神经在咬肌内的分布情况 Sihler′s染色结果显示：咬肌神经不论是单干型，还是双干型，在其进入咬肌后的支配均只有一条主干。双干型咬肌神经的主干多为其前干，其后干常常入肌后发出较短的细小分支，前干则自咬肌的后上方斜向前下方走行，中途发出多条分支，支配着这块咬肌(图5)。

将Sihler′s染色后咬肌组织的深层去除后，可见咬肌神经主干上方发出的分支消失，仅剩向下的神经分支。由此推得，咬肌神经向上方发出后上组和前上组分支主要支配着深层咬肌；前下组神经分支主要支配着浅层咬肌。见图6。

综合咬肌原位精细解剖结果和Sihler′s染色结果可知，以中层咬肌前缘为界，可将咬肌神经主干发出的分支分为4组：后上组、后下组、前上组和前下组。后上组分支主要支配深层后部；后下组分支主要进入中层咬肌，其中一些神经分支还穿过中层咬肌进入浅层咬肌；咬肌神经主干经过中层咬肌前缘后，又分出了前上组和后下组，前上组分支进入深层，支配深层咬肌前部，前下组分支主要进入浅层咬肌并形成分支，支配着大部分的浅层咬肌。

笔者对已完成染色的肌肉标本内咬肌神经的肌内分布情况进行了测定，并侧重关注了后下组和前下组神经的穿支分支。所有经过Sihler′s染色的标本中，咬肌神经的分支和神经分支的细节在原位均有显示，且用肉眼即可观察到。对咬肌的精细解剖和对Sihler′s染色结果的分析测定显示：前上组和前下组的咬肌神经主要支配Ⅰ区；后下组的穿支神经主要支配中层咬肌和浅层咬肌的后下部，即Ⅱ和Ⅲ区；前下组咬肌神经主要支配Ⅲ和Ⅳ区。见图7。

3 讨论

3.1 肉毒毒素注射治疗咬肌肥厚的应用 A型肉毒毒素注射是目前治疗咬肌肥厚最常用的方法，但对准确地注射治疗的靶部位仍存分歧。有学者[5]认为，以耳垂低点与同侧口角连线以下区域为注射区域；也有学者[6-7]认为，标记咬肌最肥厚隆凸点为注射进针点，但尚无解剖学依据来支持其中任何一个理论。本研究从解剖学的角度，研究咬肌神经的分布特点，对肉毒毒素注射瘦咬肌，具有一定的指导意义。

我们的研究显示，腮腺覆盖的区域主要为Ⅰ区后部和Ⅱ区后部，而且这两个部分咬肌神经分布比较稀疏，注射后的疗效亦有限。支配浅层咬肌的是在咬肌神经的后下组和前下组，而这两组神经分布最为密集的区域是Ⅲ和Ⅳ区。所以，建议避免对Ⅰ和Ⅱ区后部两区域进行注射，注射点应选择在Ⅲ和Ⅳ区，尤其是Ⅲ区。3.2 去神经咬肌减容微创治疗术的应用 尽管采用A型肉毒毒素注射安全有效，并且可微创治疗良性咬肌肥大，但治疗效果仅能维持6个月左右[8]。若要保持疗效，必须反复注射，但长期反复注射会引起体内相应抗体的产生，继而影响治疗效果。根据A型肉毒毒素注射瘦咬肌的治疗机制，有学者探究并通过微创手术的方法去神经，对良性咬肌肥大进行了永久性治疗；该疗法的疗效确切、永久，具有创伤小、恢复快的优点。本研究通过对人咬肌内外神经的解剖学研究和测量统计，对咬肌神经入肌前后的分支、位置等情况，有了更为深入地了解。

动物实验[4]和国外病例报道[2]均有提出“选择性去神经瘦咬肌手术”一说，其解剖学依据为咬肌神经入肌前，恒定出现如图1所示的分支。手术时在咬肌神经入肌点前，分别在前、后两个不同神经分支以及神经主干上截除5 mm的咬肌神经，术后咬肌厚度不同程度地变薄。然而，本研究通过大体解剖和局部精细解剖观察到，并非所有的咬肌神经在其进入咬肌前，都是以双干形式进行支配的，而以单干型入咬肌的居多，约占68.75%。因此，对“选择性去神经手术”的普遍适用性提出了质疑。此外，肌内神经染色结果示：单干型和双干型的咬肌神经入肌后，都是自后上方向前下方走行的神经主干支配着整块咬肌的，而且双干型的神经主干通常为其前干的延伸，其后干主要以细小分支分布于咬肌上部。因此，对“选择性切断后支神经手术”的术后效果提出了质疑。如果仅截除双干型咬肌神经后干的话，术后效果仅出现上部咬肌变薄，而整块咬肌最厚的部分，即下半咬肌的正中1/3部分则毫无变化。综上所述，“选择性去神经瘦咬肌手术”中的“选择”一词是否应该继续保留，尚有待商榷。

尽管研究显示，去神经瘦咬肌手术不能“选择”肥厚咬肌的减容程度，但该术式亦有其不可替代的优点：⑴效果确切；⑵效果持久；⑶容易做到保持双侧对称；⑷咀嚼功能不会受到影响。咀嚼肌共4对，即使完全离断咬肌神经，咬肌亦可在另外几对咀嚼肌的带动下被动地运动，故咬肌神经切除术后，咬肌会萎缩，但不至于坏死；下面部会变窄，但不会出现凹陷畸形[9]。另外，由于咬肌动脉与咬肌神经伴行存在，所以，手术时应避免因损伤咬肌动脉而引发大量出血。因此，该术式要求术者熟练掌握面部咬肌下颌切迹区域的解剖。

图1 左侧咬肌解剖 a. 以红色乳胶灌注咬肌动脉,咬肌神经位于咬肌动脉的后上方，在其进入咬肌前分为两支(前支较粗，后支较细) b. 左侧咬肌放大图 图2 左侧咬肌神经走行，箭头示咬肌神经主干(Sihler′s 染色，LED观影灯下直接观察) a. 除色素后咬肌的内侧 b. 咬肌的内侧 图3 咬肌神经走行示意 a. 冠状面 b. 矢状面(a线为深层咬肌止点构成的线;b线为中层咬肌止点构成的线) 图4 右侧咬肌神经解剖 a. 咬肌神经以单干形式进入咬肌支配 b. 咬肌神经刚进入肌肉后遂分为双干 图5 右侧咬肌显微解剖 黄色箭头为后上组，白色箭头为前上组，绿色箭头为后下组，蓝色箭头为前下组 图6 左侧咬肌(Sihler′s 染色) a. 可见咬肌神经主干下方的神经分支 b. 肌肉去掉深层咬肌后 图7 左侧咬肌内侧示意 上半部分咬肌为Ⅰ区，下半部分咬肌被平均分为3份，依次标为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区

Fig 1 Dissection of the left masseter muscle. a. Masseteric artery could be clearly observed by red emulsion perfusion. Masseteric nerve located posterosuperiorly to the artery was divided into 2 branched; the thick anterior branches and the thin posterior branch. b. enlarged drawing of the left masseter muscle. Fig 2 Running of the left masseter muscle (arrow: the trunk of masseteric nerve by Sihler′s staining under LED). a. the internal surface of the masseter muscle after “depigmentation”. b. the internal surface of the masseter muscle. Fig 3 Running of masseter muscle. a. coronal plane. b. sagittal plane (Line a is composed of the endings of the deep masseter, and line b consists of terminus of middle masseter). Fig 4 Dissection of the right masseter muscle. a. masseteric nerve directly runs into masseter without branches. b. masseteric nerve was divided into 2 branches just while it runs into the muscle. Fig 5 Microissection of the right masseter muscle. posterosuperior group (yellow arrows); anterosuperior group (white arrows); posteroinferior group (green arrows); anteroinferior group (blue arrows). Fig 6 The left masseter muscle stained by Sihler′s. a. The nerve branches under the trunk of masseter muscle. b. muscle after deep layer masseter removal.Fig 7 The left masseter muscle. the upper half was marked as Ⅰ, and the lower half was equally divided into three part, which are marked as Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ respectively.

3.3 在修复重建外科方面的应用 咬肌不仅位置表浅，而且具有咬肌动脉、颈外动脉、面动脉、面横动脉等多根滋养动脉构成多支多源的丰富血供，从而使咬肌成为一块治疗颜面部缺损的理想肌肉之一。当行咬肌瓣移植时，可在咬肌前部的浅层做向上切口，通过将肌瓣向前拉伸来修补咬肌前部的面部缺损，这样既可保证肌瓣的血供，提高其成活率，又顺应了咬肌神经的走行方向，因此，不会对其有较大的破坏而影响咬肌功能。本研究显示，咬肌神经主干可在中上咬肌的中间位置逐层分离肌肉后找到，与面神经吻合，可以快速有效地重建面部肌肉神经的支配。

随着人们物质生活水平的提高，选择美容整形的患者将逐步增多，他们对美容医学的治疗方法也将提出多元化的要求。对于比较保守而选择微创美容的患者而言，采用A型肉毒毒素注射瘦咬肌，可能会成为他们拥有“瓜子脸”的最有效方法；对于要求术后效果明显且持久的患者而言，去神经瘦咬肌方法是配合下颌骨外板截除术和下颌角磨骨术来达到同时瘦咬肌的不错选择。

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Anatomical research of masseteric nerve

ZHANGJie,SUNLin,WANGZhi-jun,etal.

(DepartmentofBiochemistryandMolecularBiology,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030024,China)

Objective To clarify the masseteric neural source, its branch running before and after entering the masseter muscle, thus providing anatomical and morphological theory foundation for the therapy of masseter hypertrophy. Methods Gross macroscopic dissection was performed on the masseteric region to find the point where the nerve enters masseter muscle, then a retrograde probe was made to illuminate the source of masseteric nerve. The inside of each masseter muscle was explored and every masseter muscle was stained by Sihler′s staining to elucidate the precise course of masseteric nerve. Photographic and written records were made along the whole experiment. Results Masseteric nerve located anteriorly and inferiorly to masseteric nerve at mandibular norch. The trunk of masseter verve was found (23.5±3.5) mm horizontally from the posterior border of mandibular ramus and (11.5±4.6) mm above mandibular norch. Masseter muscle could be divided into the deep, middle and superficial layers, and masseteric nerve descended between the middle and deep layer. If the anterior margin of the middle layer of the muscle was taken as reference, the masseteric nerve divides into four groups of nerve branches, consisting of posterosuperior, posteroinferior, anterosuperior, and anteroinferior. The nerve branches originated from postosuperior and anterosuperior groups innervated the deep layer, and branches from postoinferior supplied the middle layer, and the posterior part of superficial layer of the muscle, and the nerve branches from anteroinferior innervated the anterior and middle parts of superficial layer of masseter muscle. The richest arborization of masseteric nerve branches was the middle 1/3 part of lower masseter muscle, where also were the thickest zone of the whole muscle, and most tissue of this zone was superficial layer of masseter muscle. Conclusion It is at the mandibular norch that the existence of masseteric nerve is constant. The most safe and effective site of botulinum (BTX) injection is the middle 1/3 part of lower masseter muscle.

Masseter hypertrophy； Masseteric nerve； Anatomy

030024 山西 太原，山西医科大学 基础医学院(张 洁)；大连新华美天医疗美容医院(孙 琳)；大连大学整形外科研究所(王志军)；大连大学附属新华医院(杨柠泽，苏晓玮)；华锋医疗美容(贾华锋) 第一作者：张 洁(1988-)，女，山西侯马人，住院医师，博士研究生. 通信作者：孙 琳，116012，大连新华美天医疗美容医院，电子信箱：13190140782@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.017

R324

A

1673-7040(2015)12-0750-05

2015-06-19)