城乡全科医师对慢性阻塞性肺病认知状况调查

2015-08-07王碧炯孙士芳李冰等

中国现代医生 2015年21期

王碧炯　孙士芳　李冰等

[摘要] 目的了解城乡全科医师对慢性阻塞性肺病基本概念、诊断与治疗等方面的认知状况，为基层医院全科医师的继续医学教育提供依据。方法对21所城区社区卫生服务中心（A组）和27所乡村社区卫生服务中心（B组）的全科医师进行有关慢性阻塞性肺病知识问卷调查，问卷内容涉及慢性阻塞性肺病基本概念、诊断方法、分组诊断、稳定期治疗、急性加重期治疗等五个方面。结果 A、B两组全科医师对上述五个问卷问题的答对率分别为25.89%、17.26%、5.58%、4.06%、18.78%和8.97%、8.55%、5.13%、4.27%、17.52%，其中，A、B两组全科医师对慢性阻塞性肺病基本概念、诊断方法答对率比较差异有统计学意义（χ2=21.99，P<0.05和χ2=7.41，P<0.05）。结论城乡全科医师对慢性阻塞性肺病认知状况较差，对慢性阻塞肺病的防治工作非常不利，亟需在城乡全科医师中加强对《慢性阻塞性肺病诊治指南》的继教工作。

[关键词] 全科医师；慢性阻塞性肺病；问卷调查

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0104-04

[Abstract] Objective To understand the cognitive level of urban and rural general practitioners in the concept， diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease and to provide the basis for continuing medical education in basic level hospital for all general practitioners. Methods General practitioners from 21 urban community health service centers （group A） and 27 of the rural community health service centers （group B） were surveyed on chronic obstructive pulmonary disease knowledge through a anonymous questionnaire， the survey contents included five aspects of chronic obstructive pulmonary disease such as basic concept， diagnosis， grouping diagnosis， treatment on stable phase and acute exacerbation. Results The correct rates of five questions in group A were 25.89%， 17.26%， 5.58%， 4.06%， 18.78 and in group B were 8.97%， 8.55%， 5.13%， 4.27 %， 17.52%. In chronic obstructive pulmonary disease concept and diagnosis， there was significant difference between two groups（χ2=21.99， P<0.05 and χ2=7.41， P<0.05） . Conclusion The level of the cognitive of COPD（chronic obstructive pulmonary disease） among the general practitioners is very poor， and is strong against to the management work of chronic obstructive pulmonary disease. We need more continuing medical education on "the guidelines on diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease " among the urban and rural general practitioners.

[Key words] General practitioner； Chronic obstructive pulmonary disease； Questionnaire

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可防可治的常见呼吸道疾病，其特征为气流受限，是严重影响中老年人生活质量的慢性气道阻塞性疾病。世界卫生组织（WHO）资料显示COPD死亡率有逐年增加的趋势[1]。在国外即使患者教育非常成熟，仍然存在患者的自我认知不足[2]。在中国40岁以上成年人中COPD的患病率为8.2%[3]，患者本身对慢性阻塞性肺病认知度不高[4，5]，因此慢性阻塞性肺病又是一种极易漏诊的疾病，在局部地区，慢性阻塞性肺病漏诊率高达90%[6]。为了解城乡全科医师对慢性阻塞性肺病的认知状况，本课题组对部分城乡社区卫生服务中心全科医师进行有关慢性阻塞性肺病认知的问卷调查，以了解全科医师对慢性阻塞性肺病基本概念、诊断、治疗等方面的认识。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为城乡社区卫生服务中心具有执业医师资格的全科医师，其中21所城区社区卫生服务中心（简称A组）全科医师198名，其中住院医师及助理住院医师（初级医师）98名，主治医师（中级医师）88名，副主任医师及主任医师（高级医师）12名，男女之比95/103；27所乡村社区卫生服务中心（简称B组）全科医师236名，其中住院医师及助理住院医师（初级医师）115名，主治医师（中级医师）108名，副主任医师及主任医师（高级医师）13名，男女之比113/123。A组与B组医师的职称构成、性别等方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

对所有调查对象先后进行调查，于2012年10月15日～2013年3月15日间对不同地点的调查对象分别进行闭卷匿名问卷调查，限时30 min，各地点医师之间互不知情。根据中华医学会呼吸病分会2013年版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中慢性阻塞性肺病的概念、诊断标准、治疗推荐方案为参考依据，问卷内容涉及以上三个方面，均为单选题。

1.3统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件，A、B两组间医师及组内不同层次医师间对慢性阻塞性肺疾病基本知识掌握差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共下发问卷434份，收回有效问卷431份，其中A组197份，B组234份。

2.1 慢性阻塞性肺病基本概念认识状况比较

对慢性阻塞性肺病基本概念认识，A组答卷中，选择属于“慢性支气管炎”者79份，占40.10%；选择属于“肺气肿”者67份，占34.01%；选择属于“以持续气流受限为特征的一种可防可治的疾病”者51份，占25.89%；A组中各级医师答对率差异无统计学意义（P>0.05）。B组答卷中，选择属于“慢性支气管炎”者119份，占50.85%；选择属于“肺气肿”者94份，占40.17%；选择属于“以持续存在气流受限为特征的一种独立慢性呼吸道疾病”者21份，占8.97%；B组中各级医师答对率差异无统计学意义。A、B两组医师答对率均较低，分别为25.89%和8.97%，提示两组医师对慢性阻塞性肺病基本概念认识均较差，A、B两组答对率比较，差异具有统计学意义（χ2=21.99，P<0.05），提示A组医师对慢性阻塞性肺病基本概念的认识状况优于B组医师。见表2。

2.2 慢性阻塞性肺病诊断方法认识状况比较

对慢性阻塞性肺病诊断方法的认识，A组答卷中，选择“依靠临床症状与体征”者62份，占31.47%；选择“依靠胸部影像学”者101份，占51.27%；选择“依靠肺功能检查”者34份，占17.26%；A组答卷中，各级医师答对率差异无统计学意义（P>0.05）。B组答卷中，选择“依靠临床症状与体征”者75份，占32.05%；选择“依靠胸部影像学”者139份，占59.40%；选择“依靠肺功能检查”者20份，占8.55%；B组答卷中，各级医师答对率差异无统计学意义（P>0.05）。A、B两组医师答对率均较低，分别为17.26%、8.55%，提示两组医师对COPD诊断方法认识均较差，A、B两组答对率比较，差异具有统计学意义（χ2=7.41，P<0.05），提示A组医师对慢性阻塞性肺病诊断方法的认识状况优于B组医师（P<0.05）。见表3。

2.3 慢性阻塞性肺病分组诊断认识状况比较

对慢性阻塞性肺病分组诊断的认识，A组答卷中，选择“根据临床表现分为慢性支气管炎型与肺气肿型”166份，占84.26%；选择“根据肺功能检查结果分为四级”20份，占10.15%；选择“根据肺功能检查、症状评分及急性发作等综合情况分为四组”11份，占5.58%。B组答卷中，选择“根据临床表现分为慢性支气管炎型与肺气肿型”200份，占85.47%；选择“根据肺功能检查结果分为四级”22份，占9.40%；选择“根据肺功能检查、症状评分及急性发作等综合情况分为四组”12份，占5.13%。A、B两组医师答对率均较低，分别为5.58%、5.13%（χ2=0.043，P>0.05），提示两组医师对慢性阻塞性肺病分组诊断的认识均非常差。见表4。

2.4 慢性阻塞性肺病稳定期治疗认识比较

对慢性阻塞性肺病稳定期治疗的认识，A组答卷中，选择“不需要治疗”53份，占26.90%；选择“长期止咳化痰治疗”119份，占60.41%；选择“长期口服抗生素治疗”17份，占8.63%；选择“长期吸入治疗（包括吸入长效抗胆碱能药物、长效β2-激动剂及长效皮质激素）”8份，占4.06%。B组答卷中，选择“不需要治疗”64份，占27.35%；选择“长期止咳化痰治疗”139份，占59.40%；选择“长期口服抗生素治疗”21份，占8.97%；选择“长期吸入治疗（包括吸入长效抗胆碱能药物、长效β2-激动剂及长效皮质激素）”10份，占4.27%。A、B两组医师对慢性阻塞性肺病稳定期治疗的答对率均非常低，分别为4.06%、4.27%（χ2=0.012，P>0.05），提示两组医师对慢性阻塞性肺病稳定期治疗的认识均非常差。见表5。

2.5 慢性阻塞性肺病急性加重期处理认识比较

对慢性阻塞性肺病急性加重期处理的认识，A组答卷中，选择“氧疗、化痰、静脉使用抗生素”101份，占51.27%；选择“氧疗、化痰、雾化吸入解痉平喘药物、静脉使用抗生素”59份，占29.95%；选择“氧疗、化痰、雾化吸入解痉平喘药物、静脉使用激素与抗生素”37份，占18.78%。B组答卷中，选择“氧疗、化痰、静脉使用抗生素”124份，占52.99%；选择“氧疗、化痰、雾化吸入解痉平喘药物、静脉使用抗生素”69份，占29.49%；选择“氧疗、化痰、雾化吸入解痉平喘药物、静脉使用激素与抗生素”41份，占17.52%。A、B两组医师对COPD急性加重期处理的答对率分别为18.78%、17.52%（χ2=0.11，P>0.05），提示两组医师对慢性阻塞性肺病急性加重期处理的认识均较差，且差异无统计学意义。见表6。

3讨论

虽然慢性支气管炎、肺气肿与慢性阻塞性肺病关系密切，且在发展过程中可并发慢性阻塞性肺病，但慢性阻塞性肺病却是一种独立于慢性支气管炎、肺气肿的疾病。有关慢性阻塞性肺病的研究进展非常多，知识更新较快，基层医生知识相对老化。2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》就指出COPD是可治疗可预防的疾病[7]，但COPD在中国诊治现状不容乐观[8]。在方晓玉等[9]的针对社区内科医生关于COPD基本概念和诊疗知识的调查中，分别有23%和47%受调查者将COPD和慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿及支气管哮喘概念相混淆，且仅有25%的受调查者明确COPD的标志性症状。同时一项[10]针对宁夏地区40岁以上4268例人群的调查显示，仅6.51%的人群听说过COPD或慢性阻塞性肺疾病，这从一个侧面证实由于医生认知的不足，对患者的教育明显缺乏。由于历史原因，中国曾在慢性支气管炎、肺气肿等方面投入大量的人力、物力和财力，并让“慢支、肺气肿”的概念深深地根植于广大基层医务人员心中，从而导致广大基层医务人员，无论高年资医师还是低年资医师，对慢性阻塞性肺病的认识严重不足[11，12]，对其与慢支、肺气肿的概念区别模糊不清。

本研究表明，在城乡全科医师中，分别有74.11%和91.02%的受调查者将慢性支气管炎和肺气肿等同于慢性阻塞性肺病，并直接导致对慢性阻塞性肺病诊断方法认识的错误率分别高达82.74%和91.45%，与曾雪峰[12]的研究一致，该研究提到成都社区医生依据临床症状诊断慢性阻塞性肺疾病占70.8%，能想到应用肺功能的科学诊断仅为29.2%。由于城区全科医师在日常工作中有更多的机会接触有关慢性阻塞性肺病的学术会议，并与城区的大医院联系相对较密切，从而导致城区全科医师在慢性阻塞性肺病概念和诊断方法的认识上要优于乡村全科医师。

近年来，慢性阻塞性肺病的研究如日中天，每年有大量的研究结果出现，从而导致有关慢性阻塞性肺病诊治指南“一年一小变，五年一大变”。由于中华医学会《慢性阻塞性肺病诊治指南（2013版）》采用GOLD2011中有关慢性阻塞性肺病分组诊断的三维综合评估系统，但城乡全科医师还没有机会系统学习新的指南，因而对慢性阻塞性肺病分组诊断的认识了解较差，均不及6%。

城乡全科医师对慢性阻塞性肺病稳定期治疗的认识均不全面，近60%的医师选择进行长期的止咳化痰治疗，沿袭将慢性阻塞性肺病等同于慢性支气管炎、肺气肿的观念，能正确选择长期吸入治疗（包括吸入长效抗胆碱能药物、长效β2-激动剂及长效皮质激素）的均不及5%，其原因除主观因素外，与社区卫生服务中心缺少治疗慢性阻塞性肺病稳定期的长效吸入药物有非常大的关系，因为无论是长效抗胆碱能药物吸入剂还是长效吸入β2-激动剂与皮质激素的复合制剂，均未进入我国的基本药物目录。同时国内谢红等[13]的调查发现无论是轻中度COPD患者还是重度COPD患者，基层医院内科医生处方最多的是祛痰类药和茶碱，明显高于吸入治疗，说明大部分基层医师仍未全面接受和掌握COPD的核心治疗理念，尚需大力宣传，广泛开展关于COPD的健康教育，帮助社区医生进一步提高专业知识。

虽然城乡全科医师在慢性阻塞性肺病稳定期治疗上正确选择率不及5%，但在慢性阻塞性肺病急性加重期治疗上却有近20%的正确选择率，可能缘于对慢性支气管炎急性发作处理的经验及社区卫生服务中心备有吸入性糖皮质激素雾化液和沙丁胺醇雾化液等药物。同时一项发表于2015年1月的文章[14]显示：对北京社区医生的调查，有72.9%的社区医生认为非常有必要将COPD列入社区慢性病管理范畴，54.6%的社区医生认为社区卫生服务中心（站）能管理好COPD患者，55.8%的社区医生没有参加过COPD专业知识培训，说明对全科基层医生的COPD继续教育仍然不足，需进一步加强对基层医生的相关知识培训。同时有文章显示[15]经过继续教育培训，基层医生对诊断标准知晓率可从18.3%提高至72.2%，差异有统计学意义。故加强继续教育是改善城乡医生对慢性阻塞性肺病的良好方法。

综上所述，城乡全科医师对慢性阻塞性肺病认识严重不足，是慢性阻塞性肺病高漏诊的主要原因，对慢性阻塞性肺病的防治非常不利，亟需在城乡全科医师中加强对《慢性阻塞性肺病诊治指南》的继续教育，同时应创造条件在社区卫生服务中心普及肺功能检查并开展慢性阻塞性肺病稳定期治疗。

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