消肿增视方治疗非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿临床研究

2015-08-07潘琪琦

浙江中西医结合杂志 2015年1期

潘琪琦邵愚

潘琪琦邵愚

视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；卵磷脂络合碘；中医药；消肿增视方视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是各种原因引起视网膜静脉主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉扩张迂曲、血流淤滞、出血和水肿为特征的病变，是最常见的致盲性视网膜血管病之一；可分为缺血型和非缺血型，缺血型较非缺血型严重，若治疗不当或不及时，非缺血型可转化为缺血型，黄斑水肿是其常见并发症[1]，是造成视力损害的最主要原因[2-3]。RVO继发黄斑水肿的治疗多采用格栅样激光光凝疗法，但该法仅在视网膜分支静脉阻塞（BRVO）时才显示较好疗效[4]，对视网膜中央静脉阻塞（CRVO），激光光凝疗法视力提高不明显[4]，此外，激光光凝治疗可使视野和视功能进一步损伤。近年来，应用曲安奈德（TA）、抗血管内皮生长因子（VEGF）等药物治疗取得了一定疗效[5]。我们对接受消肿增视方与卵磷脂络合碘治疗的非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者临床资料进行回顾性总结和分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2008年8月—2014年2月在我院治疗的非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿（nonischemic retinal vein occlusion macular edema，NI-RVO-ME）患者72例（72眼），随机分为治疗组36例（36眼），其中分支静脉阻塞25例，半侧静脉阻塞3例，总干静脉阻塞8例；男28例，女8例；年龄25～68岁，平均（51.15±9.84）岁；最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）手动者 2例，指数者 5例，0.02～0.10者 7例，0.1～0.5者 12例，＞0.5者 10例。对照组36例（36眼），其中分支静脉阻塞23例，半侧静脉阻塞2例，中央静脉阻塞11例；男26例，女10例；年龄28～71 岁，平均（54.00±10.01）岁；BCVA手动者 3例，指数者 3例，0.02～0.10者 8例，0.1～0.5者13例，＞0.5者9例。两组年龄、性别和治疗前BCVA、视野平均缺损（mean defect of visual field，MD）及中心视网膜厚度（central macular thick-ness，CMT）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 黄斑水肿入选标准参照《中医病证诊断疗效标准》及《中医临床诊疗术语·证候部分》标准，中医辨证为气滞血瘀型RVO[6]。所有病例均表现为视力下降，荧光素眼底血管造影术（fluorescein fundus angio-graphy，FFA）显示黄斑区弥漫性水肿，光学相干断层扫描（optic coherence tomography，OCT）显示黄斑中心凹反光消失，CMT≥250μm。排除标准：治疗前3个月内接受过内眼手术、全视网膜光凝术、黄斑部格栅样光凝、有可能影响视力的其他眼部疾病（如：糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等）、有青光眼或高眼压史者。所有患者均查BCVA、裂隙灯、眼底镜、视野和OCT检查确诊（视野计型号为Octopus101自动视野计；OCT型号为Zeiss Cirrus HD-OCT 400）。

2 方法

2.1 治疗方法治疗组以行气活血、健脾利湿为法，自拟消肿增视方1天1剂，2次分服，组成：葛根、赤芍、郁金各10g，白茅根30g/仙鹤草 10g，三七粉4g（冲服），炒枳壳 10g，淮牛膝 15g，泽兰 10g，夏枯草15g，当归10g，生地黄、生黄芪各15g，根据黄斑水肿程度调整药方，可加用生白术、茯苓、车前子、猪苓各10g。卵磷脂络合碘片1次2粒，1天3次口服，3周为1个疗程，观察3个疗程。对照组仅给予卵磷脂络合碘片，剂量、疗程同治疗组。

2.2 观察指标及方法治疗前及治疗后3、6及9周分别记录两组BCVA、视野、CMT变化情况。其中视野以平均缺损（mean defect of visual field，MD）为观察指标（MD是所有位点上检测值与正常均值之差的平均数，表示受检者的整个视敏感度与同年龄正常人的参考敏感度相比较升高或降低的情况，单位为dB。MD代表的是整个视野的平均缺损，其正常范围与年龄无关）。分别比较两组同期BCVA、MD、CMT三项指标的差异，其中BCVA分为手动、指数、0.02～0.10、0.1～0.5、＞0.5 五个区间。

2.3 统计学方法应用SPSS13.0统计软件，对治疗前后BCVA、MD及CMT的比较采用配对t检验；同一疗程中，两组BCVA比较采用两独立样本的秩和检验，MD及CMT的比较采用两独立样本的配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组视力比较两组治疗前视力情况比较，差异无统计学意义（P=0.921）；两组治疗后3、6及9周后BCVA分别比较，差异有统计学意义（P=0.029，P=0.020，P=0.025），治疗组优于对照组，见表 1。

3.2 两组视野MD比较两组治疗前MD比较，差异无统计学意义（P=0.674）；两组治疗后3、6周MD比较差异无统计学意义（P=0.071，P=0.082），9周时MD比较差异有统计学意义（P=0.022）。治疗组第3个疗程后视野恢复情况优于对照组。见表2。

3.3 两组CMT比较两组治疗前CMT比较，差异无统计学意义（P=0.173）；两组治疗后3、6及9周时CMT分别比较，差异有统计学意义（P=0.039，P=0.042，P=0.002）。治疗组CMT的恢复情况优于对照组。见表3。

表1 两组BCVA比较（例）

表2 两组视野MD比较（dB，±s）

组别治疗组对照组例数36 36 t P治疗前-3.49±0.59-3.61±0.55 0.893 0.674经治3周-3.48±0.45-3.61±0.52 1.134 0.071经治6周-2.89±0.79-3.16±0.88 1.370 0.082经治9周-2.41±0.79-2.88±0.74 2.605 0.022

4 讨论

黄斑水肿不是一种独立疾病，常出现于多种眼病中，如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、白内障术后等。有学者采用卵磷脂络合碘联合激光或中药治疗黄斑水肿均取得一定疗效[7-8]。卵磷脂碘化物稳定性良好，无药物间相互作用，该药通过消化道吸收后经血液循环被甲状腺摄取，合成甲状腺激素，增强眼部细胞的代谢，进而通过促进视网膜下积液中的蛋白吸收发挥作用。

表3 两组CMT比较（μm）

视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿属中医“络损暴盲”范畴，与肝、肾、脾三脏关系密切。《银海指南·肾经主病》提出其病因为“属相火上浮，水不能制”。黄斑区位于视网膜中央，属足太阴脾经，《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色入通于脾。”《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿为甘，甘生脾。其在天为湿，在体为肉，在脏为脾，在色为黄。”络损暴盲合并黄斑水肿病机主要在于血瘀与湿滞，治疗应予行气活血、健脾利湿等药物灵活加减，拟方消肿增视方，方中葛根、赤芍、郁金、白茅根/仙鹤草、三七粉（冲服）、炒枳壳、牛膝、泽兰、茯苓、夏枯草、当归、生地黄、生黄芪、白术、车前子、猪苓。方中葛根、赤芍、郁金、泽兰凉血行血散瘀；白茅根凉血止血，仙鹤草收敛止血；三七既止血又活血，有止血不留瘀之功；枳壳理气；牛膝引起血下行；泽兰、茯苓、夏枯草利水清热；当归、生地黄活血补气滋阴；黄芪、白术补气；车前子、猪苓通络利湿化滞；诸药合用活血止血化瘀，行气利水通络，使血止而不留瘀，活血而不破血，气行络通而不留瘀热，从而达到瘀血水肿吸收，循环通畅。减轻水肿，减少并发症，提高视力，挽救视功能的作用。

本研究结果表明，与单纯卵磷脂络合碘口服治疗比较，消肿增视方联合卵磷脂络合碘早期即可以快速减轻局部视网膜黄斑水肿，提高视力，经3个疗程后效果持久，其可能机制为消肿增视方能改善视网膜、脉络膜及视神经微循环，在促进视网膜出血吸收的同时，减轻组织的缺血缺氧，促进视网膜水肿渗出的吸收，增加视网膜营养；在视功能改善方面，治疗组治疗后3和6周MD有所改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），9周MD有显著改善，达到最好水平，其可能机制为消肿增视方和卵磷脂络合碘均能早期改善视神经轴浆流，促进视神经损伤修复。

［1］段俊国.中西医结合眼科学［M］.北京：中国中医出版社，2005：267-269.

［2］Mcintosh RL，Rogers SL，Lim L，et al.Natural history of central rentinal vein occlusion∶an evidence-based systematic review［J］.Ophthalmology，2010，117（6）：1113-1123.

［3］Rogers SL，Mcintosh RL，Lim L，et al.Natural history of branch rentinal vein occlusion∶an evidence-based systematic review［J］.Ophthalmology，2010，117（6）：1094-1101.

［4］Finkelstein D.Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion［J］.Ophthalmology，1986，93（7）：975-977.

［5］ Cekic O，Chang S，Tseng JJ，et al.intravitreal triamcinolone injection for treatment of macular edema secondary to branch rentinal vein occlusion［J］.retina，2005，25（7）：851-855.

［6］王蕾，郭霞，刘玲.中医及中西医结合治疗视网膜静脉阻塞研究进展［J］.实用中医药杂志，2008，24（5）：327-328.

［7］刘立杰，刘立伟，王勇.激光光凝联合卵磷脂络合碘及中药治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效观察［J］.国际眼科杂志，2008，49（42）：38-39.

［8］刘登云.中药与卵磷脂络合碘联合治疗黄斑水肿的临床研究［J］.中国医药指南，2011，9（3）：7-8.

（收稿：2014-03-26 修回：2014-08-22）

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